Вертикальные оси верхних фронтальных зубов относительно средней линии располагают

Опубликовано: 07.05.2024

Нарушения прикуса специалисты и пациенты уже давно не рассматривают только как эстетическую неприятность. Поскольку патологии развития зубного ряда и челюсти также провоцируют серьезные проблемы со здоровьем зубов и опорной системой.

По этой причине смещение средней линии верхней или нижней челюсти рекомендуется исправлять на ранних этапах развития. Чем раньше будут приняты терапевтические и коррекционные меры, тем быстрее и легче зубы примут в челюстной дуге правильное положение.

Содержание статьи:

Общее представление

Особенности патологии смещения средней линией зубов уже давно интересуют не только стоматологов, но и пациентов. По крайне мере важно ознакомиться с нормами прохождения центра у человека.

Если давать эстетическую оценку, то при отсутствии аномалии у человека должна наблюдаться симметричность зубных рядов и совпадение срединной прямой лица с межрезцовыми срединными линиями (но это не является закономерностью).

Если срединная прямая наклонена, то это всегда вызывает нарушение симметрии. Патология принимает ярко выраженный характер, если сопровождается смещением срединной линии в одну из сторон улыбки, которая в нормальном состоянии должна находиться по центру и гармонировать с рядами зубов.

Не секрет, что, в первую очередь, окружающие обращают внимание именно на лицо человека. Любое нарушение в пропорциях лица и верхнего челюстного ряда негативно сказывается на красоте улыбки.

Отметить идеальную пропорциональность и гармоничность лица можно только в случае наличия строго вертикальной прямой зубных рядов.

Если рассматриваемые пропорции лица и зубных рядов не совпадают, в процессе коррекции центр челюстного ряда должен расположиться перпендикулярно межзрачковой линии.

Важно! Срединная линия зубов всегда выступает ориентиром для стоматологов ортопедов в процессе составления плана эстетической коррекции.

Кривая челюсть как исправить
Как исправить кривую верхнюю челюсть и какой способ наиболее эффективен.

Заходите сюда, чтобы выяснить, какой метод коррекции маленькой нижней челюсти наиболее щадящий.

Классификация и причины формирования

Центр зубов на одной или одновременно двух челюстях может сместиться по следующим причинам:

нарушение процесса замещения временных зубов постоянными;
позднее прорезывание;
заболевания ВНЧС;
дистопированные клыки;
недостаток места в челюстной дуге;
нарушения в развитии одной или обеих челюстей;
аномалии размера зубов;
травматические повреждения;
наследственность.

Рассмотрим пример клинической картины при незначительном смещении.

У клиента стоматологической клиники на верхнем зубочелюстном ряду наблюдается нарушение смены молочного клыка постоянным элементом слева. По этой причине произошел сдвиг средней линии на пустующее место – влево.

На подвижной челюсти, наоборот, произошла задержка смены клыка с правой стороны. Соответственно, межрезцовая прямая сдвинута на место отсутствующего зуба вправо.

При небольшом дефиците зубного ряда его расширение на участке не прорезавшейся единицы приведет к удлинению челюстной дуги и незначительному смещению центра в противоположном направлении. Но в ортодонтической практике встречаются и более сложные смещения «центра зубов». Ниже будут рассмотренные оптимальные методы их лечения.

Специалисты классифицируют аномалию на две разновидности:

Такая клиническая картина по большей части возникает вследствие отсутствия комплектного элемента ряда в жевательной или фронтальной зоне. В случае отсутствия одной из фронтальных единиц, смещение принимает выраженный характер. Ложное смещение – это нарушение резцовой ангуляции. Возникает на фоне дисфункции мезиально-дистального наклона продольных осей передних зубов, находящихся в середине верхнего ряда.

Особенность аномалии в том, что вертикальная прямая, проходящая через центр пограничной области средней части губы, совпадает с десневым сосочком, а межзубные контактные пункты при этом отклонены от них.

Диагностические мероприятия

Чтобы выявить разновидность смещения, оценивают фотографию улыбки и назначают пациенту ортопантомограмму. По фото можно определить наличие смещения и степень его выраженности. При помощи второго метода диагностики определяют разновидность аномалии.

Особенно остро вопрос правильной диагностики встает у пациентов взрослой возрастной категории с наличием повышенной стираемости режущей линии резцов верхней челюсти и у детей, имеющих зубы с травматическими сколами.

Ключами для оптимального выбора тактики лечения становятся:

длина коронковой части фронтальных единиц;
задний уровень окклюзионной плоскости;
резцовая площадка;
линии зрачков.

При выявлении несоответствия между линией зрачков и резцовой площадкой, специалист выполняет ряд оценочных действий:

Определяется соотношение линии зрачка с задним и передним уровнем окклюзионной поверхности. При явном несовпадении причиной смещение, вероятней всего, послужил патологический рост ветвей подвижной челюсти.
Определение наличия соотношения заднего уровня окклюзионной плоскости и линии зрачка. Совпадение свидетельствует о том, что аномалия развилась на фоне вредных привычек – сосание пальца и прочее.

Чтобы досконально изучить причины аномалии ортодонт должен:

Дать оценку морфометрическим показателям челюстного аппарата пациента и охарактеризовать его состояние.
Визуально осмотреть челюстные дуги пациента и оценить положение единиц по отношению к срединной линии лица.

Лечебная тактика

Существует пять методов коррекции рассматриваемого нарушения:

Расширение зубного участка брекетами.
Удаление зуба.
Применение эластических тяг.
Хирургический способ.
Протезирование и реставрация.

Рассмотрим каждый из способов лечения детально.

Расширение зубного ряда брекетами

Чаще самое сложное смещение выражается в несоответствии центра зубов верхней и подвижной челюсти.

В этом случае задача врача – добиться совпадения не только центра двух рядов, а и полного соответствия челюстной средней линией с линией, проходящей через центр лица.

При дефиците места в челюстных дугах и наличии ассиметричного смещения, с помощью брекетов проводится расширение проблемного участка на верхнем ряду с правой стороны.

При этом, на подвижной челюсти коррекция системой происходит наоборот, − расширяется проблемная область слева. По такому принципу лечение брекет-системой будет успешным и глубина перекрытия зубов во фронтальной зоне заметно нормализуется.

Примечательно! В лечении рассматриваемой аномалии показать хороший результат способны классические конструкции брекетов.

В видео представлена тактика лечения аномалии с помощью комбинированных брекетов.

Удаление зуба

Когда средняя линия одной из дуг отличается значительным сдвигом, значит, центр сместился вследствие длительного отсутствия зуба после его удаления, допустим, 4-ой единицы слева.

В этом случае тактика исправления строится на создании пространства в той стороне, на которую планируется сместить центр. Для этого врач проводит экстракцию четверки справа, и в эту сторону планируется смещение.

Применение эластичных тяг

Эластичные тяги используются в лечении нарушения центра зубов в качестве вспомогательных элементов. Самостоятельно ликвидировать проблему и быть основой коррекции они не могут.

План исправления, построенный исключительно на ортодонтических «резинках», не принесет желаемого результата.

Укорочение зубного ряда лечение
Современные методики коррекции укорочения зубного ряда и ожидаемый результат.

В этой публикации все самое важное об инвагинации зуба.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство при устранении смещения (медики называют методом вращения) – один из лучших вариантов эффективного лечения выраженного отклонения от нормы. Суть методики заключается в смещение верхней челюсти относительно черепа.

Особенности данного вида:

Проведение надреза костной ткани.
Изменение положения верхней челюсти под механическим давлением.

Такой вид хирургического вмешательства помогает в корне изменить ситуацию с положением зубов и восстановить идеальный центр.

Протезирование и реставрация

Часто среди консервативных методик лечения смещения средней линии, специалисты считают оптимальным выбором эстетическую коррекцию: протезирование коронками, реставрацию винирами или подшлифовку режущих областей с последующим восстановлением целостности зуба композитом.

Повсеместно применяется реставрация центральных резцов с широкими диастемами методом наращивания стенок зубов. Для этих целей подбирается оптимальный по оттенку зубов полимер.

Главная задача стоматолога в процессе этой манипуляции – максимально приблизить форму каждой проблемной единицы к естественной.

Ожидаемый результат

В ходе многочисленных исследований было установлено, что рассматриваемая в статье аномалия чаще развивается на фоне ранней утраты зубов, а также процесса прорезывания третьего моляра.

Благодаря современным методам лечения, смещение в большинстве случаев удается полностью ликвидировать или замаскировать.

Рассмотрим оптимальные способы лечения распространенных клинических картин при смещении центра:

Также может потребоваться закрепляющее ортодонтическое лечение корректирующей конструкцией. Повышенная стираемость, ставшая причиной изменения положения передних резцов – рекомендуются реставрационные мероприятия резцов после предварительной коррекции положения единиц переднего отдела.

Ориентир – десневой уровень передних элементов. Так можно добиться правильного соотношения между шириной и длиной коронковой части.

Отзывы

Каждый пациент со слабым смещением центра зубов должен понимать, что оценку улыбки проводят с учетом всего лица. А, как известно, идеально симметричных лиц нет в природе.

С помощью существующих методик лечения и коррекции можно подстроить среднюю линию зубного ряда.

Окружающие намного чаще обращают внимание на глаза человека, овал лица, нос и губы. Поэтому при незначительном смещении не стоит паниковать и прибегать к радикальным хирургическим способам исправления ситуации.

Ваши вопросы и мнения по поводу сведений в статье просим оставить в комментариях ниже.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

29 июля 2010 7377

Норман Томас
ВDS, BSc, OMD, PhD, FRCD.
Директор центра нейро-мышечных
исследований Las Vegas Institute, США.
Профессор Emeritus University of Alberta,
Канада.

На протяжении десятилетий существовало множество путей переноса положения верхней челюсти относительно черепа в артикулятор. Не вызывает сомнения, что положение модели верхней челюсти в артикуляторе должно отражать истинное положение ее в пространстве черепа по сагиттали (pitch), горизонтали (yaw) и во фронтальной плоскости (roll). Это показывает доктору и технику, как нужно восстанавливать зубные ряды при полной реконструкции полости рта или при полном съемном протезировании.

В идеале окклюзионная плоскость должна быть по горизонтали и сагиттали перпендикулярна, а во фронтальной плоскости параллельна вектору гравитации, что улучшает положение продольной оси тела человека вообще и челюсти в частности. Ниже мы покажем, что окклюзионное напряжение передается вдоль продольных осей зубов, что обуславливает способность физиологически расслабленной жевательной мускулатуры совместно с мышцами шейного и грудного отдела функционировать вдоль вектора гравитации. В результате неправильного положения окклюзионной плоскости гравитационные силы и силы жевательных мышц находятся в состоянии дисбаланса, что приводит к дестабилизации всей системы с развитием гипертонуса мышц, изменением осанки, дегенерации жевательной системы и развитием хронического болевого синдрома.

Наиболее распространенным методом определения положения челюсти в стоматологии является использование лицевой дуги (Face Bow Transfer). Проблема, связанная с использованием этого метода, состоит в том, что в результате асимметрии лица и положения слуховых каналов определение окклюзионной плоскости носит очень субъективный характер. При дисфункции ВНЧС в результате смещения диска, положение слухового канала на пораженной стороне может отличаться от положения слухового канала на здоровой стороне. Это можно проверить во время пальпации мизинцем суставов через слуховые каналы при движении нижней челюсти вправо-влево или при ротации головки сустава.

Использование Кампер-плоскости (Camperʼs plane), проходящей от верхней границы козелка уха до нижней границы крыльев носа, также проблематично, поскольку мягкие ткани подвержены сильным изменениям, особенно у пациентов с заболеваниями ВНЧС.

По тем же причинам использование Фокс-плоскости (Fox plane) может приводить к серьезным ошибкам. Учитывая то, что большинство пациентов в косметической стоматологии имеют дисфункцию ВНЧС, вопрос о том, на сколько можно полагаться на Фокс-плоскость, остается открытым (особенно в случае парезов лицевого нерва в результате компрессии на задней границе шейки суставного отростка в месте выхода лицевого нерва из черепа через foramen styloid). Расслабление жевательной мускулатуры при помощи ТЕНС и декомпрессия сустава может привести к еще большей ошибке при использовании Фокс-плоскости. Я не подвергаю критике тех нейро-мышечных стоматологов, которые накопили большой опыт использования Фокс-плоскости и могут с большой точностью использовать ее при определении положения верхней челюсти в пространстве черепа. Но начинающим стоматологам очень трудно применять эту методику без подтверждения положения верхней челюсти с помощью специального рентгенологического обследования с использованием металлических точек на внутриротовом аппарате (1,2,3,4,5).

В нейро-мышечной стоматологии мы стремимся достигнуть совершенства в лечении и диагностике за счет сведения субъективности практически к нулю и вместо этого использовать объективные данные везде, где это возможно.

Примечательную историю рассказал недавно один студент из Ванкувера, Канада. Одна из стен Шеренгтонского музея была расписана художником, который в процессе работы над этой стеной заболел, и у него возникли проблемы с осанкой. Часть стены, расписанная им до болезни, имеет гармоничный рисунок, другая же часть отличается сильным дисбалансом. Сам художник не подозревал о том, что произошло. Эта картина была оставлена в музее как напоминание о том, что субъективность порой является “мемориальной доской на здании”.

HIP-плоскость

Другим методом определения положения верхней челюсти в пространстве является испоьзование HIP-плоскости (1). Эта плоскость посредством трех подлежащих костных структур определяет горизонтальную, фронтальную и сагиттальную координаты любой точки черепа, включая челюсти и окклюзию. Двумя задними точками, через которые проходит плоскость, являются челюстно-крыловидные выемки (hamular notches), расположенные за альвеолярными буграми (tuberocity of the maxilla), третья точка находится по средней линиии неба, в области резцового отверстия. HIP-плоскость, проходя через эти три точки, продолжается дальше до основания черепа и сфеноидальной (клиновидной) кости, которая является единственной костью черепа, соединяющейся со всеми другими костями черепа. HIP-плоскость дает объективные координаты лица и челюстей, поскольку соотносит горизонтальные, сагиттальные и фронтальные координаты, которые, по определению, перпендикулярны друг к другу и к вектору гравитации.

Hamular notch (H) – челюстно-крыловидная выемка – образована соединением нижне-задней части клиновидной кости, пластинок крыловидных отростков с альвеолярными буграми верхней челюсти (6). Резцовый или носопалатинальный
канал (IP) начинается на границе слияния крыловидных пластинок с клиновидной и небной костями в крыловидно-палатинальной ямке и продолжается по дну носовой полости к перегородке носа и затем вниз, открываясь резцовым отверстием в месте соединения палатинальных и альвеолярного отростков непосредственно за центральными верхними резцами. Сзади клиновидная кость через клиновидно-затылочный синхондроз продолжается до основания черепа, формируя соединение черепа с позвоночником – атлантозатылочное соединение.

Таким образом, HIP-плоскость продолжается до затылочных мыщелков.
В исследовании доктора Томаса, проведенном в LVI, 140 пациентам был сделан I-Cat scan c целью проверки точности переноса HIP-плоскости на загипсованную в артикулятор модель. Было обнаружено, что анатомические ориентиры (челюстно-крыловидных выемок и резцового канала) совпадают с клиническими Н и IP точками и продолжаются до основания черепа к затылочным мыщелкам (1).
Используя HIP-плоскость в качестве основы для горизонтальной координаты, плоскость, проходящая через нижний край альвеолярных ячеек верхних зубов, была ориентирована горизонтально. Высота и ширина верхних центральных резцов коррелирует с шириной и высотой передней фасетки зубовидного отростка второго шейного позвонка. Эта корреляция подтверждает использование LVI золотого сечения в определении окклюзии при реконструкции полости рта (7,8).
Окклюзионная плоскость паралельна HIP-плоскости и проходит горизонтально через атлантоахиальное сочленение. Таким образом, HIP-плоскость является стабильной основой для проведения окклюзионной диагностики и лечения. Поскольку в литературе множество раз было показано, что HIP-плоскость отличается от плоскости Кампера, Франктфуртской горизонтали и Фокс-плоскости, последние должны использоваться в диагностике с большой осторожностью.
И, наконец, использование пластинки с металическими отметками в области Н и IP точек, продемонстрировало то, что эти отметки с большой точностью (величина максимальной ошибки составила 0,3 мм) ложатся на горизонтальную плоскость (2,3,4,5).

Чтобы исправить прикус, выровнять зубные ряды, обеспечить их правильную окклюзию, при ортодонтическом лечении зубы перемещают с помощью специальных аппаратов. Такое перемещение может выполняться только в одном или сразу в нескольких направлениях, проводиться для одного зуба, для группы единиц, для всего зубного ряда. Оно должно быть контролируемым, давать прогнозируемый результат, не травмировать зубочелюстную систему.

При коррекции прикуса зубы могут перемещаться в следующих направлениях:

сагиттальное — исправление отклонений симметрии зубного ряда, перемещение выполняется мезиально или дистально (с увеличением или уменьшением межзубных промежутков, с устранением скученного или разреженного положения единиц);
вертикальное — выравнивание ряда для устранения окклюзионных нарушений. Для этого выполняется зубоальвеолярное укорочение или удлинение (если зуб выступает над линией зубного ряда, выпирает или образует «впадину), могут выполняться центральные или эксцентрические тортоповороты;
трансверсальное — коррекция «радиуса» зубной дуги, ее расширение или сужение.

Наклонно-вращательный и корпусный тип перемещения единиц

Корпусное перемещение. Предполагает одновременное смещение всего зуба, которое выполняется в одну и ту же сторону, на одно и то же расстояние для коронковой части и корня. Обычно это — движение в одном направлении при простой коррекции. Повороты, экструзии, интрузии тоже относятся к корпусным движениям.

Наклонно-вращательное перемещение. Предполагает более сложную коррекцию положения зуба. Для смещения коронки и корня в этом случае применяются разные силы, имеющие разное направление, обеспечивающие движение на разное расстояние. Например, корень может смещаться дистально, коронковая часть мезиально, и из-за этого меняется наклон зуба, он выравнивается. Такое движение может предполагать одновременную ротацию (с вращением единицы вокруг своей оси) и смещение в сторону щеки либо губы или языка либо неба. Если при коррекции для единицы выполняется наклон, ротация и вращение, считают, что перемещение проводится сразу по трем осям.

При коррекции прикуса перемещать можно отдельные единицы или их группы. При дистальной окклюзии для того, чтобы обеспечить нормальное смыкание, может выполняться выдвижение всей нижней челюсти, перемещение нижнего зубного ряда целиком.

Механизм перемещения зубов в ортодонтии

Для коррекции прикуса в ортодонтии зубам, зубным рядам, лицевому скелету и челюстным костям сообщают, передают определенные силы. Характер перемещения будет определяться видом, величиной действующей силы, точкой ее приложения, характеристиками опоры.

Виды действующих сил:

функционально направляющие. Для их использования применяется отдельный класс ортодонтических аппаратов (с наклонными плоскостями, окклюзионными насадками, накусочными площадками и т.п.). Такая коррекция предполагает, что для выравнивания будет использоваться собственная сократительная сила жевательных мышц;
механические. Обеспечивают структурные изменения в строении зубного ряда, могут быть первичными или вторичными. Первичные обусловлены строением ортодонтического аппарата (винта, лигатуры, эластичного кольца, пружины). Их упругие, эластичные свойства, сила сжатия или натяжения используются для постепенной коррекции положения единиц или участков зубных рядов.

Действующие силы могут быть вне- и внутриротовыми. При ортодонтической коррекции с помощью брекетов используются первичные внутриротовые силы, которые действуют в трех направлениях: трансверсальном, вертикальном, саггитальном, с дополнительной возможностью поворачивать зуб вокруг оси, выполняя его ротацию.

Действие таких сил обеспечивает использование эластичных тяг четырех классов:

с направлением усилия вдоль одного зубного ряда для мезиального и дистального перемещения;
с межчелюстным действием, которое позволяет смещать нижний ряд мезиально, а верхний дистально, опираясь на дополнительные ортодонтические конструкции (брекеты, коронки, кнопки);
с межчелюстным действием для дистального смещения нижнего ряда и мезиального перемещения верхнего ряда, с использованием опор, установленных у первых моляров верхней челюсти и клыков нижней челюсти;
с трапециевидным действием, при котором кольца устанавливаются крест-накрест и используются для коррекции вертикальных нарушений окклюзии.

Внеротовые силы применяются реже. Их действие обеспечивают специальные аппараты: лицевые дуги, подбородочные пращи, резиновые тяги, опирающиеся на упор, закрепленный в области шеи или лба, обеспечивающие воздействие вторичной силы на зубы. Аппараты, использующие внеротовые силы и такие способы перемещения, применяются при сложных, сочетанных патологиях, когда нужно не только выравнивание зубных рядов, но и коррекция положения челюстей относительно друг друга.

Внутриротовая сила может быть межчелюстной, если нужно обеспечить взаимное перемещение зубных рядов, групп, отдельных единиц. Чтобы применять такие силы при коррекции, используют более сложные ортодонтические аппараты. Обычно один из зубных рядов служит опорой, а второй испытывает нагрузку под действием аппарата.

Для более эффективного и щадящего перемещения зубов ортодонтическое лечение должно использовать малые, слабые силы. Их величину подбирают так, чтобы давление на периодонт не было избыточным, чтобы исключить нарушения гемодинамики, травматизацию тканей. Перемещение зуба не должно провоцировать избыточной подвижности. Процесс должен быть контролируемым, прогнозируемым, безопасным.

Стоматологи клиники «ДентоСпас» отмечают, что при использовании малых сил результат коррекции оказывается еще и более стабильным: новое положение зубов является устойчивым, риск повторного развития патологии минимален.

Протезирование фронтальной области верхней челюсти с использованием дентальных имплантатов является наиболее сложной процедурой в современной стоматологии, и не только потому, что требует определенного уровня знаний и навыков от врача-хирурга и ортопеда. В большей степени это связано с повышенными эстетическими ожиданиями пациента, который не готов мириться даже с минимальным визуальным дискомфортом, который выдавал бы присутствие чего-то неестественного в полости рта (по наблюдению авторов даже при невысокой линии улыбки).

На сегодняшний день абсолютно все пациенты нашей клиники максимально взыскательны к результату протезирования на имплантатах во фронтальной области.

Во многом это связано с возросшим количеством информации, которую получают наши пациенты через Интернет, из различных форумов и просто публикаций. В некоторых случаях такая информация носит, к сожалению, надуманный характер, поскольку некоторые стоматологи делают «мистические» умозаключения, отказываясь от возможности перенять опыт признанных мастеров, книги которых в России больше не являются дефицитом.

Цель данной публикации – подтвердить те прописные истины, без которых протезирование на имплантатах в эстетически значимых зонах просто немыслимо.

Подготовка к имплантации. Планирование.

Планирование всего лечения начинается с общения врача-ортопеда и зубного техника как основных игроков команды с пациентом, где главное внимание уделяется не возможному развитию ситуации во время имплантации или последующего протезирования, а следующим факторам:

высота линии улыбки,

форма сохранившихся или восстанавливаемых зубов,

инфекция в области предстоящей имплантации,

ортопедический статус зубов, прилежащих к зоне дефекта, вид дефекта зубного ряда,

ширина кости и мягких тканей в области адентии,

высота кости и мягких тканей в области адентии.

После детализации конкретных пожеланий пациента врач-ортопед обязан подтвердить либо опровергнуть возможности получения запрашиваемого результата.

Увы, стоит признать, что в большинстве случаев такое общение отсутствует, и причина одна — любой ценой заработать деньги и установить имплантат в максимально короткий срок после первого обращения. Однако после длительного и безрезультативного лечения часто наступает фиаско как для врача, так и для несчастного пациента!

Имплантация бывает непосредственная после удаления зуба, так и отсроченная, не менее чем через два месяца – как правило, после удаления зуба при остром или обостренном хроническом инфекционном воспалении. Давайте рассмотрим ряд проверенных правил, которые позволят говорить об успешном хирургическом лечении.

Удаление зуба и немедленная имплантация

Основное правило, которое никогда не должен нарушать хирург – это атравматичное удаление, которое позволит сохранить альвеолярную вестибулярную стенку и установить имплантат. В связи с этим нельзя использовать элеваторы и щипцы без предварительной фрагментации зуба фрезами и работы периотомами.

После того, как зуб удален, врачу необходимо убедиться путем банального зондирования, что передняя стенка альвеолы цела – в случае явных и выраженных окончатых дефектов имплантация невозможна.

Устанавливая имплантат, необходимо помнить, что крайне нерекомендованным является использование диаметров имплантатов более чем 4,5 мм! Ошибочно суждение некоторых российских хирургов о том, что если размер лунки позволяет устанавливать имплантаты до или более 5 мм, то это оправдано идеальной первичной стабилизацией имплантата. Однако в обозримом будущем касание имплантата к вестибулярной стенке альвеолы даже в верхней трети лунки приведет к резорбции стенки, что в свою очередь явится причиной неудовлетворительного эстетического результата.

Первичная стабилизация имплантата является, наверно, главным фактором, влияющим на позитивный исход всего лечения, однако достигать его путем бикортикального заклинивания имплантата в лунке удаленного зуба недопустимо. Все, что необходимо сделать – это углубить лунку не менее, чем на 3-4 мм, и сместить ось имплантата небно для отсутствия контакта с передней стенкой альвеолы по все протяженности (рис. 2).

Расстояние между имплантатом и передней стенкой должно составлять от 1,5 до 2 мм. Если данная дистанция превышает указанное значение, то мы рекомендуем использовать аутогенную кость, смешанную в равной пропорции с материалом Bio-Oss, так как последний будет выполнять роль каркаса для поддержки аутокости.

Откинут лоскут, планируется удаление 11 и 21 с одномоментной имплантацией (рис. 3).

Зубы 11 и 21 удалены (рис. 4).

Установлены имплантаты Биогоризонт диаметром 3,8 (рис. 5).

Правильно изготовленный шаблон позволяет позиционировать не только ось, но и расположение шейки имплантата (рис. 6).

Смещенное в небном направлении положение имплантатов хорошо видно на рис. 7.

Аутогенная кость с ветви нижней челюсти смешана с Bio-Oss и плотно скондесирована между имплантатом и альвеолой (рис. 8-10).

Временное протезирование при немедленной имплантации

Временное протезирование с использованием несъемной конструкции, например коронок с винтовой фиксацией для достижения эстетического результата и социальной реабилитации пациента, возможно только при хорошей фиксации имплантата. Если есть малейшие сомнения по этому поводу, а также при проведении НТР, мы рекомендуем ушивать имплантат и фиксировать конструкцию мериленд.

Временное протезирование имплантата может выполняться с цементной или винтовой фиксацией, когда временный пластиковый абатмент выполняет роль ядра коронки, на которую техник напрессовывает акриловый материал (рис. 11).

Лично я не рекомендую изготавливать временные коронки с цементной фиксацией на временных абатментах, которые не были индивидуализированы под десневой контур. Они не имеют ничего общего с анатомией оперируемой зоны, так как непредсказуемость величины погружения края коронки по направлению к шейке имплантата и, как следствие, выход временного цемента в непосредственной близости к последней, могут приводить к возникновению периимплантита.

Винтовая фиксация

Коронки с винтовой фиксацией могут быть изготовлены как прямым методом непосредственно врачом в клинике во время приема пациента, так и лабораторным путем.

Умение применять прямой метод является необходимым инструментом в арсенале ортопеда, который можно применить либо в силу удаленности лаборатории от клиники, либо в случае непредвиденного удаления и установки имплантата, и невозможности отпустить пациента без временной реставрации.

К преимуществам прямого метода над лабораторным можно отнести возможность контроля необходимой поддержки мягких тканей в пришеечной области, низкую себестоимость, сроки.

К недостаткам – не очень высокую либо вовсе низкую эстетику.

Надо отметить, что применять метод винтовой фиксации стоит край не осторожно. Следует ограничить количество откручиваний и прикручиваний таких коронок, особенно при тонком биотипе десны, так как (особенно на плохо отполированных конструкциях) из-за возникающего ложного прикрепления и постоянной травматизации возможны большие рецессии.

Лабораторный метод подразумевает под собой снятие оттиска и после получения из лаборатории гипсовой модели ремоделирование десневого края согласно необходимому эстетическому контуру (лабораторную методику см. ниже). После того, как акриловые коронки готовы, врач выполняет анестезию в области имплантатов и прикручивает их до наступления ишемии десны (обязателен RVG контроль).

Важно помнить, что данная конструкция должна оказывать давление только на мягкие ткани. В случае такого давления на подлежащую кость всегда развивается мощнейший болевой синдром с продолжительным воспалением и, как следствие, серьезной рецессией (рис. 12-13).

Срок ремоделировки тканей в полости рта занимает от 4 до 6 недель и при достаточном количестве прикрепленной десны всегда демонстрирует стопроцентный результат, который заключается в идеальной имитации естественного десневого края. Однако, если планируется также протезирование соседних с имплантатами зубов, врач-стоматолог обязан помнить, что, не погружая уступ под десневую область с апроксимальных сторон на границе с имплантатами, он рискует потерять десневой сосочек вследствие отсутствия его поддержки.

В качестве иллюстрации этих теоретических построений позволю себе привести небольшой пример.

Клинический случай

Пациентка 29 лет, 11– перелом в нижней трети.

После детального разбора ситуации в присутствии зубного техника (Дмитрий Никоненко) принято решение об удалении 11 с одномоментной установкой имплантата, временной коронкой с винтовой фиксацией и протезированием 4 резцов через 6 месяцев.

По истечении этого срока мы приступили к эндодонтическому лечению 21 и изготовлению культевой вкладки. Принято решение изготовить индивидуальный абатмент и две коронки на каркасах из диоксида циркония на зубы 11 и 21, а на витальные 12 и 22 – бескаркасные коронки толщиной не более 0,5 мм! (рис. 14-17).

Несмотря на превосходную эпителизацию, перед фиксацией коронок необходимо уложить между абатментом, зубами и десной ретракционную нить без пропитки диаметром не более 000 или 00 для захвата избытка цемента.

Применяя позиционер в RVG, можно увидеть факты «недопосадки» каркаса коронки на абатменте или зубах! Обратите внимание на искаженный снимок 17а, где неопытному врачу может показаться, что положение коронки на абатменте идеально, однако при правильном расположении позиционера видна щель в медиально-апроксимальной зоне коронки на 11 зубе.

Рис. 18 – зафиксированные на самопротравливающий и самоадгезивный цемент коронки через 7 дней.

Ситуация через три месяца приведена на рис. 19.

По прошествии года ситуация выглядит таким образом – рис. 20.

Ни у стоматолога, ни у техника, ни у пациента нет нареканий к выполненной работе. А ведь это фронтальная зона.

Автор: Орджоникидзе Г.З., врач стоматолог-ортопед (Москва)

При коррекции прикуса зубы могут перемещаться в следующих направлениях:

сагиттальное — исправление отклонений симметрии зубного ряда, перемещение выполняется мезиально или дистально (с увеличением или уменьшением межзубных промежутков, с устранением скученного или разреженного положения единиц);
вертикальное — выравнивание ряда для устранения окклюзионных нарушений. Для этого выполняется зубоальвеолярное укорочение или удлинение (если зуб выступает над линией зубного ряда, выпирает или образует «впадину), могут выполняться центральные или эксцентрические тортоповороты;
трансверсальное — коррекция «радиуса» зубной дуги, ее расширение или сужение.

Наклонно-вращательный и корпусный тип перемещения единиц

Механизм перемещения зубов в ортодонтии

Виды действующих сил:

функционально направляющие. Для их использования применяется отдельный класс ортодонтических аппаратов (с наклонными плоскостями, окклюзионными насадками, накусочными площадками и т.п.). Такая коррекция предполагает, что для выравнивания будет использоваться собственная сократительная сила жевательных мышц;
механические. Обеспечивают структурные изменения в строении зубного ряда, могут быть первичными или вторичными. Первичные обусловлены строением ортодонтического аппарата (винта, лигатуры, эластичного кольца, пружины). Их упругие, эластичные свойства, сила сжатия или натяжения используются для постепенной коррекции положения единиц или участков зубных рядов.

Действие таких сил обеспечивает использование эластичных тяг четырех классов:

с направлением усилия вдоль одного зубного ряда для мезиального и дистального перемещения;
с межчелюстным действием, которое позволяет смещать нижний ряд мезиально, а верхний дистально, опираясь на дополнительные ортодонтические конструкции (брекеты, коронки, кнопки);
с межчелюстным действием для дистального смещения нижнего ряда и мезиального перемещения верхнего ряда, с использованием опор, установленных у первых моляров верхней челюсти и клыков нижней челюсти;
с трапециевидным действием, при котором кольца устанавливаются крест-накрест и используются для коррекции вертикальных нарушений окклюзии.

Читайте также: