Восстановить корень зуба анкерным штифтом с культей из композита

Опубликовано: 29.04.2024

Журнал Эндодонтия, 04/12

В.А. МАРКИН * д.м.н., проф.; А.В. ВИКУЛИН * к.м.н., асс.; А.В. ГРИНЕВ ** к.м.н., доц.
* Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО
** Кафедра пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Резюме: Восстановление зубов после эндодонтического лечения является одним из важнейших этапов в практике врача стоматолога-ортопеда. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы. Проведено восстановление 76 культей зубов по выбранной авторами методике. Восстановление культи зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров позволяет существенно улучшить качество проводимого лечения и уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования. Ключевые слова: реставрация эндодонтически леченных зубов, восстановление культи зуба, анкерный штифт, композитные материалы, прямые реставрации.

Restoring the teeth after endodontic treatment by posts and chemical curing composite material

V.A. MARKIN, A.V. VIKULIN, A.V. GRINEV

Abstract: Restoration of teeth after endodontic treatment is one of the most important steps in the practice of dentist-orthopedist. The strength of the remaining tooth structure depends on the amount of remaining dentin, and resistance to fracture increases with the thickness of the dentin. Using the «golden rule» setting the posts into the root canal of a tooth can avoid many complications, thereby improving the quality of their work and increase its service life.
It was built up 76 stumps of teeth by the method chosen by the authors. Restoration of tooth stump by composite material with a cap-formers can significantly improve the quality of treatment and to reduce the number of complications in the long-term period after prosthesis.
Key words: restoration of endodontically treated teeth, restoring tooth stump, anchor post, composite materials, direct restorations.

Восстановление зубов со значительным разрушением коронковой части возможно только после качественного эндодонтического лечения [9].

В последнее время широкое распространение получили методы прямого восстановления зуба с использованием анкерных штифтов и композитных материалов, которые применяются непосредственно в полости рта пациента [4].

Система восстановления зубов с использованием анкерных штифтов состоит из трех базовых элементов: анкерный штифт, цемент для фиксации штифта, пломбировочный материал для восстановления коронковой или культевой части зуба.

«Золотым стандартом» определении оптимальной длины погружения анкерного штифта в корень зуба следует считать ориентир, по которому корневая часть штифтовой конструкции должна быть в два раза длиннее коронковой части восстанавливаемого зуба, хотя в некоторых случаях допускается длина корневой части штифта, равная длине внедесневой части будущей коронки [5].

Говоря о диаметре штифта, необходимо признать, что штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр [2]. Также следует помнить, что чем тоньше стенки дентина, тем выше риск перелома корня. Обычно для корневой части штифта бывает достаточно пространства, немного большего диаметра, чем у канала, сформированного в результате эндодонтической обработки [3].

Штифты цементируются в канале для усиления ретенции, а также в целях запечатывания корневого канала. Слой цемента к тому же действует, как буфер, который амортизирует нагрузку, проходящую через штифт на стенки корня [10,11].

Для восстановления культи зуба может быть использовано большое многообразие композитных материалов. Композитные материалы популярны для восстановления культи зуба [6] из-за внешнего вида [7], возможности осуществить восстановление культи зуба и препарирование под искусственную коронку за одно посещение, а также из-за надежного показателя адгезии (11-28 МПа) [8] при применении в сочетании с праймер-адгезивной системой для дентина.

На клиническом примере продемонстрировать восстановление культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитного материала химического отверждения «ДентаКор» (компания «СтомаДент», Россия).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данный материал был использован в 34 клинических (76 восстановленных культей) случаях при восстановлении культи по следующей методике. После препарирования твердых тканей зубов переходили к формированию канала корня зуба под анкерный штифт. Сначала корневой канал распломбировывали на Уг длины корня с помощью пилотных разверток. Далее с помощью калибровочных разверток препарировали корневой канал под необходимый размер штифта. Штифт фиксировали на стеклоиономерный цемент. После затвердевания цемента с помощью алмазных боров удалялись его излишки и приступали к формированию культи зуба.

Оставшиеся ткани зуба протравливали 35% гелем ортофосфорной кислотой в течение 20 сек. Затем гель смывали водой, а ткани зуба высушивали воздухом. После на подготовленную поверхность зуба наносили адгезив химического отверждения в соотношении 1:1 и раздували его воздухом. Композитный материал замешивали на блокноте в соотношении 1:1 одноразовыми пластмассовыми шпателями до однородного состояния в течение 30 сек. Далее моделировали культю зуба с помощью специальных колпачков-формеров. Через 5-7 мин. после полимеризации материала полученную культю зуба препарировали под выбранную конструкцию. После препарирования все культи покрывали временными коронками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка качества эффективности восстановления культей зубов композитным материалом химического отверждения проводилась непосредственно после ее восстановления и в течение одного месяца (пока изготавливались постоянные коронки). Оценивали целостность восстановленной культи и ее краевую адаптацию.

Данные, полученные в результате исследований, подвергались обработке по стандартной программе для статистической оценки значимости различия между средними величинами с использованием критерия Стьюдента и средней ошибки. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р Таблица 1. Клиническая оценка эффективности восстановления культей зубов, выполненных композитным материалом химического типа отверждения во фронтальной и жевательной группах зубов

Рис. 1. Ситуация после эндодонтического лечения

Рис. 2. Анкерные штифты фиксированы на стеклоиономерный цемент

Рис. 3. Протравливание твердых тканей зубов 35% гелем ортофосфорной кислоты

Рис. 4. Адгезив химического отверждения

Рис. 5. Заполнение композитным материалом колпачков-формеров

Рис. 6. Формирование культей зубов с помощью колпачков-формеров

Рис.7. Готовые культи зубов

Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба, можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы.

Восстанавливая культю зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров, мы получаем практически готовую культю, которая уже имеет необходимую форму, конусность и требует минимального препарирования.

Восстановления культи зуба данным методом существенно улучшит качество проводимого лечения и позволит уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования.

Координаты для связи с авторами: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, МГМСУ Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ибрагимов Т. И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Гринев А. В., Викулин А. В. Разработка нового отечественного композитного материала химического отверждения для восстановления культи зуба «ДентаКор» // Стоматология для всех. 2009. №2. С. 52-53.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi'skij P. V., Markin V. A., Grinev А. V., Vikulin А. V. Razrabotka novogo otechestvennogo kompozitnogo materiala himicheskogo otverzhdenija dlja vosstanovlenija kul'ti zuba «DentaKor» // Stomatologija dlja vseh. 2009. №2. S. 52-53.

2. Ибрагимов И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Викулин А. В. Материалы, применяемые для восстановления культи зуба при последующем протезировании несъемными ортопедическими конструкциями//Стоматология для всех. 2009. №3. С. 44-47.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi'skij P. V., Markin V. A., Vikulin А. V. Materialy, primenjaemye dlja vosstanovlenija kul'ti zuba pri posledujushchem protezirovanii nes'emnymi ortopedicheskimi konstrukcijami // Stomatologija dija vseh. 2009. №3. S. 44-47.

3. Мурадов M. А., Ряховский A. H. Новый метод восстановления культевой части зуба // Стоматолог. Укр. 2006. №10. С. 44.

Muradov М. A., Rjahovskij А. N. Novyj metod vosstanovlenija kul'tevoj chasti zuba // Stomatolog. Ukr.2006. №10. S. 44.

4. Прямая реставрация композитными и другими эстетическими материалами полостей 3,4 и 5 классов // Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / под ред. Т.М. Робертсона и др. / пер. с англ. - М.: МИА, 2006. - С. 341 -376.

Prjamaja restavracija kompozitnymi i drugimi esteticheskimi materialami polostej 3,4 i 5 klassov // Operativnaja tehnika v terapevticheskoj stomatologii po Stjurdevantu / pod red.T.M. Robertsona i dr. / per. s angl. - M.: MIA, 2006. - S. 341 -376.

5. Суркин А. Ю. Литые культевые вкладки или стандартные штифты? // Дентал Юг. 2005. №1. С. 30-34.

Surkin A. Ju. Litye kul'tevye vkladki ili standartnye shtifty? // Dental Jug. 2005. №1. S. 30-34.

6. Christensen G. J., Christensen R. P. Product use survey 1995 // CRA Newsletter. 1995. №19. P. 3.

7. Combe E. C., Burke F. J. T. Dental biomaterials. - London: Kluwer Academic Publishers, 1999. - P. 339-344.

8. Combe E. С., Burke F. J. T. Contemporary resin-based composite material for direct placement restorations: packables, flowable and others // Dent Update. 2000. №27. P. 326-336.

9. Schillingburg H. Т., Hobo S., Whitsett L. D., Jacobi R„ Brackett S. E. Fundamentals of fixed prosthodontics, 3rd ed. - Chicago: Quintessence, 1997. - P. 185.

10. Sidhu S. K., Watson T. F. Resin-modified glass-ionomer material. A status report for the American Journal of Dentistry // Am J Dent. 1995. №8. P. 59-67.

11. Suzuki M. M. Resent commercial composite formulations // Oper Dent. 2001. Suppl. 6. P.I 45-151.

Анкерные штифты очень популярны – это факт. На волне этой популярности растет количество случаев избыточного расширения показаний к их применению – это реальность. Речь даже идет о полном отказе от таких консервативных форм восстановления зубов, как культевые вкладки и амальгама – это прискорбно. Задача данного очерка – объективный анализ международного и достаточно протяженного по времени опыта применения анкерных штифтов. Описывать анкерные штифты без материалов, которые на них и на которые они крепятся, не совсем логично, т.к. история развития систем штифтов и пломбировочных материалов неотделима. В принципе система восстановления зубов посредством анкерных штифтов состоит из 3-х базовых элементов:
1) анкерный штифт ( словосочетание анкерные штифты происходит от двух немецких слов Anker – якорь, и Stift- штифт, шпенёк, есть еще английский аналог Post - столб, мачта, подпорка, стойка),
2) пломбировочный материал для восстановления коронковой или культевой части зуба (популярно английское слово core- сердцевина, ядро) которым называют материал, восстанавливающий коронковую часть зуба
3) цемент для фиксации штифта.
1728-м годом датируется первое напечатанное исследование Fauchard, посвященное установке металлических штифтов в корневые каналы для укрепления коронковой части зуба (создания культи).
С 1830 по 1870 годы дерево, как ни странно, стало более популярным материалом для анкерных штифтов, затмив собой даже металлические. Но оно, естественно, набухало, а также часто вызывало переломы корня. В 30-х годах ХХ столетия, после внушительного развития ортопедических и эндодонтических техник, стало популярным изготовление литых штифтовых культевых вкладок (1). Фабрично изготовленные анкерные штифты и композитные материалы для восстановления культи появились почти одновременно в 60-тых годах ( вместе с Битлз :-)).

И так, фабрично изготовленные анкерные штифты в большинстве случаев классифицируются по геометрии (конусность штифта и строение поверхности) штифта и по методу его ретенции в корневом канале. Геометрически все штифты можно разделить на конусные и цилиндрические, а также штифты, сочетающие в себе обе формы. Поверхность штифта может быть гладкой, может иметь зубчатую поверхность (как правило, зубцы данной группы штифтов не ввинчиваются в дентин), а также нарезку для ввинчивания в дентин.

1.конический зубчатый
2.конический гладкий
3.конический ввинчивающийся
4.цилиндрический зубчатый
5.цилиндрический гладкий
6.цилиндрический ввинчивающийся

Штифты, которые на всем протяжении окружены слоем цемента и не обеспечивают других видов ретенции, называют пассивными. Штифты, которые держатся в канале не только за счет прослойки цемента, а еще и за счет нарезки, ввинчиваясь при установке в дентин корня, принято называть активными.
Следующие факторы оказывают решающее влияние на «жизнеспособность» анкерного штифта, в качестве элемента реставрации коронковой части зуба: геометрическая форма форма поверхности. длина диаметр материал, из которого он изготовлен Известно, что цилиндрические штифты обеспечивают лучшую ретенцию, чем конусные. Увеличение конусности уменьшает ретенцию. Характеристики, оказывающей стресс нагрузки ( далее ОСН ) меняются для этих двух типов штифтов во время установки и при функциональной нагрузке. Конусные штифты оказывают меньшую, чем цилиндрические штифты ОСН во время цементировки. (рис2, 3)

Однако цилиндрические штифты превосходят конусные во время функциональной нагрузки, и, в отличие от последних, не создают расклинивающую силу, увеличивающую тем самым риск продольного перелома корня. (рис4,5)

Однако конические штифты имеют более «анатомичную» форму, чем цилиндрические, тем самым снижая риск перфорации корня во время подготовки к установке штифта, и как следствие риск ослабления стенки корня. Два важных наблюдения, сделаны Standlee и др. в 1978 г.: цилиндрические ввинчивающиеся штифты имеют лучшую ретенцию, чем цилиндрические с зубчатой поверхностью; цилиндрические штифты с зубчатой поверхностью имеют лучшую ретенцию, чем конические с гладкой поверхностью (3). Более поздние исследования подтвердили данные выводы (4). В целом, следует признать, что коническая форма штифтов получила наибольшее распространение среди практикующих стоматологов в силу значительно более безопасной и предсказуемой процедуре установки штифта. Это объясняется большей «анатомичностью» формы. Чтобы как-то нивелировать недостатки обеих типов штифтов были созданы гибридные формы, сочетающие в себе элементы и цилиндрических и конусных штифтов.(рис 6)

Рис 6
цилиндрический ввинчивающийся в верхней трети и конический гладкий в нижних двух третях).

Однако и это не дало значительного уменьшения ОСН, т.к. установлено, что наибольший стресс стенки корня испытывают во время ввинчивания штифта и стресс этот увеличивается под нагрузкой, а также то, что нарезка в верхней трети штифта значительно увеличивает ОСН на дентин, чем любой другой вид нарезки (4). Вообще любые ввинчивающиеся штифты создают значительно большую ОСН, чем любые другие. (рис 7)

Но нагрузку на корень во время установки создает не только ввинчивание штифта, но и гидравлическое давление оказываемое цементом во время фиксации. Другое усовершенствование штифтов привело к появлению штифтов с продольной канавкой, которая снижает гидравлическую нагрузку во время цементировки. (рис 8)

Рис 8
Цилиндрический штифт с зубчатой поверхностью и с продольной канавкой.

Последующие исследования и практика показали, что если нет способов устранения недостатков штифтов посредством изменения их дизайна, то благодаря изменению технологии фиксации можно эти недостатки сделать незначительными.

NB
Практические рекомендации
1. Не использовать конические штифты в зубах с тонкостенными корнями: верхние премоляры и нижние резцы особенно.
2. При установке ввинчивающихся штифтов предварительно проделывать нарезку во время примерки штифта – затем по уже созданной нарезке вводить штифт – снижение нагрузки почти на 70 %.
3. Обратное вывинчивание штифта на 0,5 оборота, также снижает нагрузку на корень.
4. Конические или цилиндрические штифты не должны «плавать» в канале при примерке – использование всех имеющихся в наборе дрилей обязательно – в данном случае это не пустая трата времени.
Цемент нужен, но его должно быть в меру.

Говоря о длине штифта следует признать, что нет единства во мнениях о том – какое соотношение между внутрикорневой и надкорневой частями штифта считать предпочтительным: 1/3, 1/2, 2/3. Следует признать, что если нагрузка на корнку неблагоприятна, то даже очень длинный во внутрикорневой части штифт может расцементироваться или сломаться(рис 9,10,11,12). В то же время штифт с короткой внутрикорневой частью при незначительной окклюзионной нагрузке на коронку зуба может долго и эффективно просуществовать.(рис 13)


Рис 9	Рис 10

Рис 11	Рис 12
Рис 13

В подтверждение идеи о невозможности стандартизации соотношения коронковая/корневая части штифта говорят и следующие факты. Известно, что большинство авторов сходятся во мнении, что при установке штифта минимально необходимая длина апикальной части корневой пломбы должна составлять 3-5мм. Многие практикующие специалисты подтвердят, что не всегда возможно установить штифт с соотношением 1/2 или 1/3 ( коронка/корень), не повредив эти 3-5 мм корневой пломбы. (рис14)

Другой проблемой является изгиб корня, который не позволяет установить штифт достаточно глубоко.(рис 15)

Говоря о диаметре штифта необходимо признать, что штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр. (рис 16,в)Увеличение диаметра штифта не ведет к значительному увеличению прочности всей конструкции. Также следует помнить, что чем тоньше стенки дентина, тем выше риск перелома корня. (рис 17)

Традиционно анкерные штифты изготавливают и различных металлов. Несмотря на активную рекламную компанию, неметаллические штифты из стекловолокна и углепластика, не имеют достаточных клинических наблюдений, подтверждающих их эффективность. Если к этому добавить высокую стоимость, то можно признать, что столь дорогостоящие эксперименты возможны лишь в условиях крупных независимых научных центров. Дальнейшие исследования и долгосрочные клинические наблюдения должны подтвердить эффективность данных штифтов. Металлические штифты по-прежнему доминируют на рынке и имеют доказанную эффективность. Металлические штифты делают из золото-платино-палладиевых сплавов, титана и его сплавов, нержавеющей стали и латуни (4). Согласно исследованиям Rosental и др., анкерные штифты изготовленные из вышеперечисленных сплавов (за исключением латуни) имеют адекватную прочность, сопоставимую в некоторых случаях с литыми культевыми вкладками (4).

Серебряная амальгама, композиты, усиленные металлами стеклоиономерные цементы – вот краткий список материалов, применяемых сегодня для создания культи зуба с использованием анкерных штифтов. Из данного списка наибольшей прочностью обладает амальгама, что делает ее по сей день наиболее популярным реставрационным материалом. Однако у амальгамы есть и недостатки: долгое время застывания, недостаточная адгезия к зубу и риск возникновения гальванических токов при соседстве с другими сплавами. Однако, применение быстротвердеющей амальгамы (со сферическими частицами) позволяет осуществлять обработку в тот же день. Использование адгезивных методик увеличивает связь амальгамы с зубом, а также снижает риск откола самой пломбы . Композиты, активно применяющиеся сегодня врачами, имеют неоспоримые преимущества: быстрая и сильная адгезия к предварительно адгезивно подготовленным тканям зуба, возможность немдленной, после полимеризации, обработки культи, возможность создания культи зуба позволяющей дальней шее протезирование безкаркасными керамическими и композитными реставрациями. Однако и композиты не лишены недостатков: высокая степень усадки, микроподтекание, недостаточная полимеризация и в результате этого пониженная прочность. У стеклоиономеров есть два больших преимущества: кариесстаическое действие и хорошая адгезия к дентину. Однако их применение в качестве материала для культи полностью неприемлемо из-за низкой прочности. Интересное исследование Kovarik и др., посвященное жизнеспособности 3-х материалов для культи (амальгама, композиты и стеклоиономеры), проведенное in vitro, в котором симулировались жевательные нагрузки показало следующее. Наименьший процент неудач обнаружен у зубов, восстановленных амальгамой, за ней следовали композиты. Неожиданно, 100% зубов, восстановленных стеклоиономерами и покрытых коронками не выдержали испытания. Другие исследователи подтвердили низкую прочность стеклоиономеров в качестве реставрационного культевого материала (4).

Штифты цементируются в канале для усиления ретенции, а также в целях “запечатыания” корневого канала. Слой цемента к тому же действует, как буфер, который аммортизирует нагрузку, проходящую через штифт на стенки корня (1). Наиболее популярны сегодня цинкфосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные и композитные цементы.
В исследовании, проведеннном Standlee и др. , в 1978 году, не было найдено зависимости между типом цемента и ретенцией, кроме случаев, когда штифты имели коническую форму. Самым прочным цементом для конусных штифтов оказался цинкфосфатный, за ним следовали поликарбоксилатный и композитный цементы (3).
Дальнейшие исследования, проведенные в 80-х годах, определили по силе ретенции цинкфосфатные и стеклоиономерные цементы, как самые прочные. Исследования последних лет определяют композитные, как самые прочные.
Цинк фосфатные цементы используются на протяжении более чем 100 лет и уже стали стандартом по сравнению с которым сравниваются все остальные цементы. Их прочность на сжатия самая высокая и с ними довольно удобно работать. Однако их прочность на изгиб относительно низка, растворимость высока, и они не имеют химической связи с зубом.
Поликарбоксилатные цементы связываются химически с дентином и нержавеющей сталью. Они обладают значительной прочностью на изгиб, но при этом прочность на сжатие очень низка, а время работы составляет половину от времени работы с цинк фосфатными цементами.
Стеклоиономерные цементы сравнимы по прочности с цинк фосфатными цементами, они химически связываются с тканями зуба, а также обладают кариесстатическим действием. Растворимость в воде делает СИЦ очень чувствительными к контролю влаги и их желательно защищать от контактов с водой первые 24 часа после цементировки. Также СИЦ не переносят высушивание. Mitchell и др. предположил, что потеря воды во время твердения приводит к образованию микротрещин в структуре цемента, которые ослабляют его связь с дентином и со штифтом (5). Хотя, необходимо признать, что полностью отвердевший СИЦ является самым нерастворимым из всех некомпозитных цементов.
Композитные цементы обладают ни с чем не сравнимой нерастворимостью в воде в силу своей гидрофобной природы. К преимуществам следует отнести их хорошую связь с адгезивно подготовленным дентином и превосходную связь с эмалью. В одном из исследований композитные цементы обеспечили ретенцию пассивных штифтов лучшую, чем у активных, но фиксированных на СИЦ. Есть несколько исследований in vitro, в которых композитные цементы примененные с предварительной адгезивной подготовкой показывали ретенцию штифта лучшую, чем цинк фосфатные цементы (4).
Однако есть много сравнительных исследований, в которые приводят к выводу, что ни композитные цементы с предварительной адгезивной подготовкой, ни СИЦ, ни цинк фосфатные цементы не обеспечивают надежную защиту от микроподтекания. Большинство исследователей по-прежнему относят к недостаткам композитных цементов микроподтекание, излишнюю толщину пленки, сложность и чувствительность технологии их применения.

NB
Несмотря на бурную рекламу композитных, углеволоконных и т.д. штифтов и не менее бурную полемику, в том числе на страницах www.100mat.ru есть очень важное свойство у данного вида реставраций, которое по моему мнению остается за бортом. И так, говорить об эластичности и проч. преждевременно, т.к. нет никаких убедительных данных в пользу ее, эластичности, преимуществ. Более того и культевые вкладки и амальгама, заслужившие немалую популярность в силу своей надежности – практически не эластичны. Слабым звеном служит лишь цемент – в силу хрупкости , при этом даже при значительной твердости. Т.е. культевая вкладка, закрепленная на фосфат цемент неэластична, но хрупка именно в части цемента и чем толще слой цемента, тем ненадежнее конструкция. Поэтому такое значение для культевых вкладок имеет точность литья. Всегда ли можно добиться толщины пленки цемента, рекомедуемой производителем? Ответ однозначный – нет. А вот конструкция в виде достаточно прочного стекловолоконного штифта, композитного цемента и композита, закрепленныз, естественно, с соблюдением всех адгезивных методик, – практически монолитна, И не очень большое значение имеет величина зазора между штифтом и корнем. Вот тут, мне кажется, и следует искать преимущества – в монолитности, а не в эластичности.

Текст составлен на основе нижеприведенной библиографии, иллюстрации, в основном, взяты из хрестоматийного учебника С. J. Stock, C. Gulabivala, R. T. Walker, J. R. Goodman “Endodontics”, 1997,а также из Smith CT, Shuman N : Prefabricated Post-and-Core Systems: An Overview, COMPENDIUM of Cont Educ in Dentistry Vol. 19, No. 10, стр. 1013-1020, 1998 .
Комментарии под знаком NB – это единственное проявление «отсебятины».

В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью восстановление сильно разрушенных зубов после эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом, мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

статья Александра Григорьева

Александр Григорьев.

действительный член «Американ Дентал Академи»

В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью проведения функциональной реабилитации после проведения эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом, мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

Эти два участка ткани зуба являются наиболее важными в определении прочностных характеристик пролеченного зуба. Наша задача — восстановить эти элементы. Это культевая корневая вкладка.

Восстановление культи зуба стекловолоконным штифтом или литой вкладкой?

Важным элементом восстановления сильно разрушенных зубов(«разрушенных до основания») т.е. на уровне десны — это наличие участка ткани зуба выше уровня десны как минимум 1,5 мм (элемент именуемый ферруля), точная припасовка внутрикорневого штифта, и фиксация на адгезивные цементы.

Индивидуальные литые металлические культевые вкладки имеют большой исторический опыт применения. Однако, как отмечено в литературных источниках: «Литые культевые вкладки также демонстрируют высокий процент перелома корня в следствии жесткости, конусности ,и точной адаптации к стенкам дентина» Pathways of the pulp; 8th Edition,2002 (Рис. 1)

Напряжение, которое развивается вследствии высокоэнергетического потенциала молекулярной структуры металла выше показателя необратимой деформации дентина корня зуба.

Полимерная вкладка

У полимерной вкладки эти показатели напряжения и деформации максимально приближены и, как следствие, процент вертикальных переломов корня зуба при применении волоконных штифтов фактически сводится к нулевым отметкам.

Но здесь есть другая проблема. При изготовлении металлических литых культевых вкладок мы получали точную адаптацию к просвету корневого канала. При фиксации волоконного штифта на адгезивную технику мы компенсировали это несоответствие композитным цементом.

Казалось бы все хорошо, НО корневой канал имеет один из самых больших показателей С-фактора (соотношение сцепленных поверхностей к свободным). Чем выше этот показатель, тем выше напряжения на границе связки. И тем короче срок службы адгезивной связки.

Выход есть — изготовление индивидуального

волоконного штифта.

Обратите внимание на слайд (Рис. 2). Мы видим несоответствие просвета корневого канала и дизайна волоконного штифта

Одно из золотых правил подготовки просвета корневого канала под волоконный штифт гласит: «При подготовке корневого канала необходимо удалить только корневой цемент, максимально не затрагивая стенки корневого канала».

Фиксация стекловолоконных штифтов

Я хочу предложить Вам методику создания, индивидуазизации и фиксация стекловолоконных штифтов (культевой вкладки) непосредственно на рабочем месте прямым способом.

Это позволит получить механически припасованный полимерный штифт, уменьшить и фактически нивелировать адгезивно-композитное напряжение связки. Получить надежное адгезивное соединение.

Для этих целей великолепно подходят штифты Transluma (производитель — Bisco) (Рис. 3). Это экспортный вариант рентгеноконтрастных волоконных штифтов специально разработанных компанией для европейского и мирового рынков. Эти штифты произведены из однородного цельного преднапряженного стекловолокна (длительный период выдерживания циклической нагрузки), они относятся к разряду светопропускающих, у них простой конусовидный дизайн, они представлены в 3-х размерах (это очень старая реклама).

Методика постановки стекловолоконного штифта:

Корневой канал раскрывается.

От корневого цемента и гуттаперчи на расстоянии минус 5 мм от апекса или, если мы имеем дело с искривленной формой корневого канала, то для адгезивной техники фиксации достаточно 6 мм от устья.

Подготовленный просвет тщательно очищается ультразвуковыми инструментами или Sonic-Air. Просвет канала должен быть чистым.

Вносим в просвет корневого канала водорастворимый гель

Для этих целей может подойти глицерин, но лучше всего по консистенции подходит водорастворимый любрикант (его можно купить в аптеке в отделе личной гигиены).

Вносится в корневой канал достаточно обильно на корневой игле или микробраше.

Подготовка стекловолоконного штифта.

Штифт Transluma (желательно брать меньшего размера, чтобы минимально удалять сверлом корневой дентин при подготовке ложа под штифт) обезжиривается в спирте или ангидрине, высушивается, а затем на штифт наносится адгезивная система One-Step (Bisco) один-два слоя.

Испаряем растворитель адгезивной системы в течении 5 сек и проводим полимеризацию (Рис. 5).

Берем композитный гибридный материал светлых оттенков,

можно А2 или оттенки Clear и облепливаем материалом подготовленный волоконный штифт.

Получаем волоконный штифт с композитной обмазкой из прочного материала (Рис. 6).

Вводим наш стекловолоконный штифт в корневой канал,

убираем явные излишки материала или формируем надкорневую часть вкладки и проводим трансштифтовую полимеризацию в течении не более 10 сек.

Это позволит легко извлечь полученную полимерную вкладку, даже если в просвете корневого канала есть ретенционные элементы (Рис. 7).

Извлекаем штифтокомпозитную конструкцию.

После этого в течении 40 сек. при мощности лампы 500мВт/см2 проводим дополимеризацию полученной культевой вкладки.

Потом заново примеряем ее в просвете корневого канала и если необходимо, то подгоняем до точной припасовки (Рис. 8).

Корневой канал тщательно в течении 1 мин. промываем дистиллированной водой.

Для этого очень удобно использовать Sonic-Air. Файл устанавливается на обычную амплитуду как при эндодонтической работе с той лишь разницей, что стенок не касается, подается обильный поток воды и канал моется в течение 1 мин.

Вносим кислоту, протравливаем просвет корневого канала

и дентин — эмаль коронковой части зуба в течении 20 секунд.Смываем кислоту с поверхности зуба и в течении одной минуты моем просвет корневого канала.

Используйте для этих целей Sonic-Air.

Удаляем излишки влаги из корневого канала до тех пор, пока бумажный пин не будет сухим.

Смешиваем А и В адгезивной ситемы All-Bond 3 (Bisco)

и на корневой игле с ваткой вносим обильно в корневой канал пропитываем дентин ткани зуба.

Немедленно испаряем растворитель и истончаем слой адгезива. Бумажными пинами убираем излишки адгезивной системы в просвете корневого канала и проводим полимеризацию в течении 10 сек.

Использование на этом этапе адгезивной системы All-Bond 3 является архиважным аспектом:

эта система имеет самоотверждающую фазу полимеризации без источника света, которая наступает через 90 сек. после смешивания. А подведение света к терминальной точке корневого канала является самым критичным!
компоненты этой адгезивной ситемы наиболее гидрофобны, что обеспечивает более длительную гидролитическую стабильность адгезивной связки.
Аll-Bond 3 является универсальной адгезивной системой обеспечивающей великолепную адгезивную связку со всеми композитными материалами, как светового, так и химического отверждения, не говоря уже о системах двойного отверждения.

Сам индивидуальный стекловолоконный штифт обезжиривается

и на него наносится на выбор: адгезивная система OneStep или One-Step plus или All-Bond 3.

Я предпочитаю использовать для этих целей One-Step plus. Это удобно, быстро и эта адгезивная система является универсальной.

Наносится 1-2 слоя адгезива, испаряется растворитель, истончается адгезив и проводится полимеризация в течении 10 сек. на поверхность индивидуального штифта.

Всё — канал и штифт готовы.

В канал на каналонаполнителе вводится композитный цемент двойного отверждения,

например Duo-Link (Bisco) или химического отверждения Bisfill 2B (Bisco).

Постановка стекловолоконного штифта. Индивидуальный волоконный штифт пассивно вводится в корневой канал и проводится полимеризация композитного цемента. Далее полученное культевое ядро используем для проведения протезирования или в технике прямой реставрации.

Индивидуальный стекловолоконный штифт фото [Резюме]

Восстановление культи зуба под коронку , это новая процедура, которая получила распространение в последнее время. Она позволяет восстановить резцы или моляры при полном разрушении коронковой части, когда от зуба остался один корень.

В чем особенность культевой вкладки

Культевая вкладка это индивидуальная ортопедическая конструкция позволяющая восстановить разрушенную часть зуба. Ее крепление в корневом канале позволяет создать устойчивую конструкцию для последующего установления коронки. Существует два вида данного ортопедического изделия:

1. Литая вкладка имеет две части одна, из которых восстанавливает зуб, а другая (фиксирующие штыри) вживляется в корневую систему.

2. Разборная вкладка применяется, если зубной корень имеет три или четыре канала.

Показания к установке

Практикующие специалисты рекомендуют устанавливать культевую вкладку в следующих ситуациях:

- когда часть зуба полностью разрушена;

- если возникает необходимость выполнения мостовой конструкции;

- отсутствие возможности восстановления с помощью пломбы.

Виды реставрации

Реставрировать часть разрушенной единицы можно ми двумя способами. Ими являются:

1. Восстановление разрушенной единицы посредством конструкции с применением штифта. Недостатком этого метода считается возможное разрушение корневой системы.

2. Метод прямого воссоздания. Сочетает в себе одновременное применение анкерных штифтов и композитных материалов. Из-за разнообразия цветов материала достаточно легко подобрать нужный оттенок. Это обеспечивает изделию эстетичный вид.

Восстановление без применения штифтов

Существует два способа, которые можно применить при восстановлении единиц челюстного ряда не используя штифты. К ним относят:

1. Конструкции из композитных материалов. Отрицательным моментом в проведении данного метода является малая прочность.

2. Применение армированной керамики в сочетании с композитным материалом обеспечивает изделию необходимую прочность и гибкость.

Использование литых вкладок

Данный вид конструкции создается как моноблок (из одного вида материала). Постепенно он утрачивает свою актуальность из-за отсутствия амортизации нагрузки в процессе акта жевания. Это способствует быстрому разрушению корневой системы.

Установка

Перед восстановлением целостности единицы производится санация ротовой полости, а восстанавливаемый зуб должен быть идеально вылечен (корневые ходы пломбируются до самого верха).

После этого производится следующий алгоритм действий:

- перед установлением вкладки над десной удаляют все оставшиеся ткани зуба;

- для установления штифтового крепления происходит частичное снятие пломбы с корневого канала;

- с обеих челюстей снимаются слепки, по которым в лабораторных условиях создают индивидуальную вкладку;

- в период изготовления постоянной вкладки и коронки на место отсутствующего зуба одевается временная конструкция;

- готовая вкладка фиксируется цементирующим составом с последующим креплением на нее коронки.

Большим преимуществом после установки данного вида протеза является то, что ортопедическое изделие не предполагает особого ухода. За ним ухаживают как за естественными зубами, производя очищение щеткой дважды в день, а при ее отсутствии используют ополаскиватели или зубную нить.

Анкерное штифтование – это один из эффективных и недорогих способов восстановления разрушенных зубов. Этот метод основан на вкручивании в корень разрушенного зуба штифта, на котором будет фиксироваться протез коронковой части зуба.

Этот способ восстановления разрушенного зуба имеет ряд преимуществ, перед другими видами протезирования:

не нуждается в стачивании соседних зубов, для фиксации протеза;
менее болезненная процедура, в сравнении с вкручиванием штифта в кость;
менее дорогая процедура, в сравнении с другими видами протезирования;
быстрая адаптация организма к протезу, сделанному с помощью анкерного штифта.

Восстановления зубов с помощью анкерного штифта применяют:

в случае полного разрушения коронковой части зуба;
если коренная часть зуба находится в здоровом состоянии;
если верхушечная часть не поражена пародонтозом.

Анкерное штифтование систематизируется в две группы по двум признакам: принципу фиксации в канале и по форме.
Анкер (обозначающий в переводе с немецкого – якорь) является основой протеза, установку которого делают в следующей последовательности:

оценивается состояние корня зуба по рентгеновскому снимку;
если корень здоров, убирают коронковую часть зуба, пораженную кариесом;
подбирают форму анкера максимально приближенную к оригиналу.

Анкерные штифты изготавливаются из титанового сплава, и являются самыми лучшими на сегодняшний день.

По способу крепежа анкерные штифты бывают:

активные, в костную ткань десны и применяются для восстановления сильно разрушенных зубов;

пассивные, которые размещаются в корневом канале зуба и фиксируются там с помощью специального цемента, который используется при лечении зубов, и придает им дополнительную прочность.

Анкерные штифты изготавливают из различного материала, и подбираются врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента.
При выборе материала врач должен учитывать:

личную непереносимость инородного тела в полости рта пациента;
силу давления на поврежденный зуб во время жевательного процесса;
индивидуальные особенности строения зубов пациента.

Анкерные штифты изготавливают из металлического материала (золота, платины, латуни, титана, нержавеющей стали, палладия) или из не металлического (керамики, стекловолокна, углепластика). Современные технологии не стоят на месте, а постоянно развиваются, предлагая все больший, и больший выбор не металлических материалов.

После определения масштабов разрушения зуба специалист подбирает стандартный анкер, подходящий по форме или подобранный индивидуально по форме, подходящей пациенту.

Стандартные штифты по форме делятся на:

конические;
цилиндрические;
цилиндро-конические.

Цилиндрические штифты наиболее часто используются при анкерном штифтовании, потому что своей конической формой, практически повторяют форму корневого канала. Этот тип штифтов могут использовать как при активном способе фиксации, так и при пассивном. Отличие только будет составлять наличие, или отсутствие резьбы и зубцов. Гладкие штифты конической формы используют при пассивной фиксации, а штифты с резьбой и зубцами-при активной.

При небольших повреждениях зуба использую цилиндроконические анкерные штифты, которые также могут быть гладкими или снабженными резьбой и зубцами, для большей фиксации штифта.

Конические штифты используют для более глубоких отверстий, которые сужаются ближе к корню зуба.

Читайте также: