Клинические рекомендации протоколы лечения при диагнозе пародонтит

Опубликовано: 24.04.2024

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ПАРОДОНТИТ

Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.ЕвдокимоваМинздрава РФ(Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.)и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ(Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Пародонтит» предназначены для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации,1997, № 46, ст. 5312).

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Пародонтит» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с пародонтитом;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с пародонтитом;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения)«Пародонтит» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

V1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля пародонтит встречается в любойвозрастной группе пациентови составляет 30% от общего числа обращений.Болезни пародонта (пародонтопатии), наряду с кариесом, являются основными массовыми поражениями зубочелюстной системы. Они характеризуются: скрытым началом, хроническим течением с частыми обострениями, трудно поддаются в начальных стадиях диагностике, а при развитии процесса — лечению. Поэтому пародонтитпри несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причинойпотери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Полость рта пациентов с данным заболеваниемпредставляет собойочаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма. В результате заболевания значительно снижаются функциональные возможности всей зубочелюстной системы, что оказывает существенное влияние на жизнедеятельность организма человека, его психоэмоциональное состояние, снижают качество жизни.

Пародонтит - это заболевание зубочелюстной системы, характеризующееся развитием острого или хронического воспалительного процесса,

деструкцией тканей пародонта и атрофией костной ткани альвеол. Копейкин В.Н. (1988) предложил развернутое определение понятия – «пародонтиты это собирательное название отдельных нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, характеризующихся развитием хронического или острого воспалительного процесса и деструкцией тканей пародонта, а также атрофией костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярного отростка) челюсти».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Данная патология рассматривается как одна из основных причин потери зубов у взрослого населения.Кроме того, пародонтит может являться как следствием, так и причиной развития некоторых общесоматических заболеваний.

Пародонтит развивается в результате воздействия одного или нескольких этиологических факторов, которыемогут носить как местный (перегрузка пародонта, повреждающее действие микробных скоплений биопленки десневой борозды, ятрогенные причины) таки общий (авитаминозы, атеросклеротические изменение сосудов, эндокринная патология, снижение резистентности организма) характер. Важно понимать, что зубной налет

и отложения не всегда обусловливают развитие кариеса, но всегда обусловливают развитие гингивита. Гингивит не всегда приводит к пародонтиту, но пародонтиту всегда предшествует гингивит.

Под влиянием повреждающего фактора возникают патологические изменения, которые обуславливают нарушение внутритканевого метаболизма

тканей пародонта, что ведет к частичной гибели эпителия и разрушению коллагеновых волокон связочного аппарата зубов, деструкции костной ткани, сначала в кортикальной пластинке, а затем и губчатого вещества. Прогрессирование резорбции кости, утрата прикрепления десны к кости ии расширения пародонтального кармана протекают не непрерывно, но фазами – активными и неактивными. Развивающиеся в пародонте патологические процессы приводят к увеличению подвижности зуба, в результате чего происходит увеличение влияния механического фактора на сосудистую систему, который способствует прогрессированию воспаления и нарастанию клинических проявлений.

При пародонтитах обусловленных общесоматическими заболеваниями, местные факторы усугубляют воспалительный процесс.

Острый пародонтит, как самостоятельная нозологическая форма, встречается крайне редко, он развивается вследствие острого механического или химического повреждения зубодесневого соединения. К острому пародонтиту относятся пародонтальный абсцессдесневого про­исхождения без свища и пародонтальный абсцесс десневого про­исхождения со свищом. Как правило, развиваются в результатемеханической травмы. Характеризуется ограниченным воспалением и кровоточивостью десны; наличием пародонтального кармана и выделением из него экссудата; наличием свищевого хода (при пародонтальном абсцессе десневого про­исхождения со свищом).

Хронический пародонтит всегда развивается на фоне неудовлетворительной гигиены рта. Как правило, ему предшествует гингивит. Характеризуется наличием мягких и твердых назубных отложений (над- и поддесневых); гиперемией, отеком икровоточивостью десны; наличием пародонтальных карманов и выделением из них экссудата; патологической подвижностью зубов различной степени; возможна рецессия или гипертрофия десневого края, деформация зубных рядов, появление трем, диастем и преждевременных контактов зубов (супраконтактов).

Рентгенологическая картина зависит от степени тяжести пародонтита. Начало процесса характеризуется деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. В дальнейшем отмечается усеченность вершин, наряду с горизонтальной появляется и вертикальная резорбция, нередко с образованием костных карманов. Контуры костной ткани альвеолярных отростков имеют характерный фестончатый вид, «изъеденный вид».

У больных с локализованной формой пародонтита данные симптомы выявляются лишь у группы зубов, при генерализованной форме – у всех зубов.

Степень тяжести пародонтита определяется в основном тремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и, как следствие, патологической подвижностью зубов. Эти признаки принимаются за основу при постановке диагноза и составлении планалечения. Подвижность зубовявляется важным метрическим критерием оценки состояния тканей пародонта. При планировании лечения исследование подвижности зубов является обязательным диагностическим мероприятием. Наиболее распространенной, при оценке подвижности зубов, является классификация Энтина, так же используется классификация Миллера в модификации Флезара. См. Приложение 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму по В.Ю. Курляндскому. См. Приложение 16.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРОДОНТИТА по МКБ-10.

К05.2Острый пародонтит

К05.20Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­исхождения без свища. Периодонтальный абсцесс десневого проис­хождения, не связанный со свищом.

Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного проис­хождения (К04.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения (К04.6; К04.7).

К05.21Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про­исхождения со свищом.

Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного проис­хождения (К04.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения (К04.6; К04.7).

К05.28Другой уточненный острый пародонтит

К05.29Острый пародонтит неуточненный

К05.3Хронический пародонтит

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

1. 2018 Клинические рекомендации "Пародонтит" (Стоматологическая Ассоциация России).

Алгоритм лечения

Общие подходы к лечению пародонтита

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным.

Принципы лечения больных с пародонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- купирование воспалительных процессов в пародонте;

- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;

- сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы;

- предупреждение развития общих и местных осложнений;

- предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов.

Лечение представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Пародонтит необратим. Болезнь не претерпевает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех профилей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств.

Лечение острых форм пародонтита предполагает проведение экстренных мероприятий, направленных на купирование воспаления (вскрытие пародонтального абсцесса, вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага и т. п.).

Выбор средств и методов для лечения хронического пародонтита определяется степенью тяжести и особенностями клинического течения заболевания. В комплексной терапии пародонтита применяют терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративногоостеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы.

Терапевтическое лечение пародонтита основано на применении нехирургических методов и является базовым или начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение одного из этиологических факторов болезни – бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляциюна зубе, и включает:

- проведение профессиональной гигиены рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиене рта;

– удаление над- и поддесневых зубных отложений;

- коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких как: нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты;

- устранение преждевременных контактов – функциональное избирательное пришлифовывание;

- назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

Хирургическое лечение направлено на ликвидацию очагов воспаления, которые не удалось устранить на этапах терапевтического лечения. Проведение плановых хирургических вмешательств недопустимо без предварительной подготовки в рамках базовой терапии и тщательной оценки полученных результатов.

Ортодонтическое лечение направлено на устранение зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте.

Ортопедическое лечение направлено на восстановление функции зубочелюстной системы, восстановление целостности зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте, создание условий для функционирования зубочелюстной системы в компенсированном состоянии и включает в себя изготовление съемных и/или несъемных шинирующихортопедических конструкций. Положительным результатом лечения средних и тяжелых стадий пародонтита можно считать восстановление зубочелюстной системы до субкомпенсированного состояния и стабилизацию патологического процесса на этом уровне. Без ортопедического вмешательства (постоянного шинирования) это невозможно.

  • Динамическое наблюдение проводят через 1, 2, 6 недель для контроля гигиены рта и определения пародонтологического статуса, затем каждые 6 месяцев. Врачи должны рекомендовать четырехступенчатую ежедневную схему гигиены с использованием щетки, зубной пасты, зубной нити и антимикробного ополаскивателя. Ежедневное использование одобренных ополаскивателей с эфирными маслами и хлоргексидином для полости рта позволяет достичь значимого уменьшения образования зубного налета, что ведет к снижению риска возникновения воспалительных заболеваний пародонта среди широких групп населения.

Применение ополаскивателей для полости рта, содержащих алкоголь может натолкнуться на этические и культурные барьеры со стороны некоторых групп населения. Для них рекомендуется использование ополаскивателей, не содержащих алкоголь.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Организация медицинской помощи пациентам с пародонтитом

Лечение пациентов с пародонтитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с пародонтитом осуществляют врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги, врачи ортодонты, зубные врачи. В процессе оказания помощи принимает участие средниймедицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

Медикаментозная терапия

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний рта Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии По потребности
Противомикробные препараты для системного применения По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты По потребности
Антигистаминные препараты По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую), перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снятия болевого синдрома и отека. Антигистаминные препараты при необходимости назначают после хирургических вмешательств. Допустимо местное применение антибактериальных препаратов.

Основу медикаментозного лечения пародонтита составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций.

При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол, метилсалицилат).

Немедикаментозная терапия

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код Название Кратность выполнения
А16.07.051 Профессиональная гигиена полости рта и зубов Согласно алгоритму
A13.30.007 Обучение гигиене полости рта Согласно алгоритму
A14.07.004 Контролируемая чистка зубов Согласно алгоритму
B01.003.004.001 Местная анестезия По потребности
А16.07.011 Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления По потребности
А16.07.043 Закрытый кюретаж при болезнях пародонта По потребности
А 22.07.002 Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений По потребности
А 16.07.022 Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений Согласно алгоритму
A16.07.057 Снятие несъемной ортопедической конструкции По потребности
A16.07.001 Удаление зуба По потребности
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов По потребности
В01.067.02 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный По потребности
В01.066.02 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога ортопеда повторный По потребности
B01.065.002 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный 1

* «1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь предполагает проведение экстренных мероприятий, направленных на купирование воспаления (вскрытие пародонтального абсцесса, удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений). При невозможности купирования воспалительного процесса – удаление зуба. См. Приложение №11, №12.

При необходимости проводят снятие неправильно изготовленной несъемной ортопедической конструкции (протеза) и изготавливают временную конструкцию. См. Приложение №7.

Обеспечение надлежащей гигиены рта способствует предупреждению повторного развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

Сцелью выработки у пациента навыков ухо­да за ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. См. Приложение №5, №6.

После купирования острых воспалительных явлений (в случае сохранения зуба) пациенту оказывают лечение в соответствии с моделью«Хронический пародонтит локализованный».

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенту рекомендуют явиться на следующий день после лечебных мероприятий на осмотр. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от течения воспалительного процесса.

В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После вскрытия пародонтального абсцесса или удаления зуба не рекомендовано принимать пищу в течение двух часов. В первый день следует избегать приема грубой, горячей пищи.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В РФ 2,5 млн. человек зарегистрированы Минздрав­соц­развития РФ на конец 2010 г. по поводу сахарного диабета (СД), из них более 22 тыс. детей до 18 лет. Из состоящих на учете больных 90% имеют СД 2 типа и 10% СД 1 типа. На каждого выявленного пациента, по эпидемиологическим данным, приходится 3,8–4,2 человека, не знающих о своем заболевании. Прирост заболеваемости превышает 15% в год. Через год после выявления СД, по данным О.А. Алексеевой, 100% пациентов имеют признаки пародонтита. К классическим хроническим специфическим осложнениям СД относят поражения глаз, почек, нижних конечностей, центральной и периферической нервной системы, поражения органов, связанные с микроангиопатией, макроангиопатией и поражениями нервных стволов. Поражения полости рта при диабете, включая гингивит и пародонтит, в официальный ряд осложнений диабета не входят. Ситуация влечет за собой размывание ответственности между стоматологами и диабетологами (не в пользу пациента), отсутствие разработок мер специфической профилактики и лечения поражений полости рта при диабете, отсутствие занятий по теме в «Школах диабета», отсутствие планирования финансирования программ по преодолению неблагоприятных медико–социальных последствий, умножение факторов инвалидизации при диабете. Симптомы и причины своеобразного развития пародонтита при диабете заключаются во взаимоотягощающем течении обоих заболеваний. Ранняя стадия парадонтита – это гингивит (воспаление десен). Безбо­лез­ненность гингивита может быть спровоцирована при диабете периферической диабетической полинейропатией. Отмечаются признаки воспаления – отечность, покраснение и кровоточивость десен. Однако если не лечить гингивит, это приводит к дальнейшему прогрессированию и развитию пародонтита, при котором поражаются мягкие ткани и кость, поддерживающие зуб, что приводит в конечном итоге к его выпадению. Диабет также самостоятельно отягощает течение остеопороза. Длительное течение пародонтита приводит к декомпенсации диабета, повышению уровня сахара в крови, увеличению потребности в сахароснижающих препаратах.

Ранняя симптоматика пародонтита проявляется в кровоточивости десен во время чистки зубов. Симпто­мы прогрессирования пародонтита: отечные покрасневшие десны, кровоточивость десен при прикосновении, десны отделяются от зубов, между зубами появляются промежутки, гнойное отделяемое между зубами и деснами, неприятный запах изо рта и неприятный привкус, выпадение зубов – характерно для поздних стадий пародонтита. Разруше­ние пародонтальных тканей чаще всего происходит безболезненно. Кровоточи­вость десен после чистки зубов не сразу привлекает внимания больного диабетом, но это может быть первым опасным признаком развивающегося пародонтита.
Одним из наиболее ранних и частых проявлений СД на слизистой оболочке полости рта является нарушение секреции ротовой жидкости, приводящее к ксеростомии, что сопровождается жалобами на сухость во рту. Состав и свойства ротовой жидкости у больных СД достоверно по всем показателям отличаются от таковых у соматически здоровых лиц. Одним из наиболее характерных признаков изменения состава ротовой жидкости является увеличение содержания глюкозы – практически на порядок по сравнению со здоровыми лицами. Существует прямая связь содержания глюкозы в ротовой жидкости с ее содержанием в крови. Изменяется содержание кальция и фосфора: повышается уровень кальция в ротовой жидкости и снижается содержание фосфора. Наблюдается изменение соотношения кальций/фосфор в сторону его увеличения. Однако отмечают также и нормальное содержание кальция в слюне. Изменения в ротовой жидкости приводят к нарушению ее функций – минерализующей, очищающей, защитной и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией. Вопрос об активности амилазы в слюне у больных диабетом остается спорным. Содержание лизоцима в слюне у больных СД снижается. Проис­ходит увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слюне наряду с уменьшением содержания иммуноглобулина М. Снижение содержания лизоцима и увеличение содержания IgA и IgG говорят о дисбалансе неспецифических (лизоцим) и специфических (иммуноглобулины) факторов местного иммунитета полости рта у больных СД. Снижается также количество лимфоцитов в периферической крови: Т– и В–лимфоцитов, теофиллинчувствительных и резистентных Т–лимфоцитов.
Данные по лечению пародонтита у больных СД малочисленны. Продолжается поиск эффективных методов. Одни авторы добиваются улучшения течения пародонтита при применении уролексана в комплексном лечении, другие рекомендуют применение внутритканевой оксигенотерапии, авторы третьей группы для улучшения микроциркуляции в тканях пародонта назначают пальцевой массаж. Однако большинство используют в комплексном лечении пародонтита препараты инсулина. После снятия зубных отложений и обработки десны проводили электрофорез инсулина 40 ЕД с анода 3–5 мА – 15–20 минут (№ 10–20). Уже после 3 процедур снижалась отечность десен, уменьшались гнойные выделения из пародонтальных карманов, уменьшались кровоточивость десен и чувство жжения. Через 7 процедур снижалась патологическая подвижность зубов 1–2–й степени. Сравнивая полученные результаты с контрольной группой лечившихся традиционным методом, авторы обнаружили, что подобные изменения наступали только через 7, 10 и 15 дней соответственно. Подчеркнута необходимость соблюдения гигиены полости рта больными СД в целях профилактики заболеваний пародонта, а также осложнений течения пародонтита.
Лечение пародонтита при диабете зачастую малоэффективно, так как применяются в основном стандартные методы лечения, не учитывающие специфику изменений в полости рта при сахарном диабете, а также изменений, происходящих в организме больного СД. В основном применяются консервативные местные методы лечения, т.к. хирургическое лечение у таких больных связано с осложнениями, вызванными основным заболеванием, а значит, комплексное лечение затруднено. Изучение литературы по лечению пародонтита у больных СД показало, что большинство авторов сводят все методы специфического лечения больных к рациональной терапии, назначаемой эндокринологом, не принимая собственного участия в комплексном специфическом лечении этой патологии. С точки зрения О.А. Алексеевой, большое значение имеет коррекция иммунологических и биохимических показателей крови и ротовой жидкости, обеспечивающая клинико–рентгенологическую эффективность и благоприятно влияющая на результаты местного лечения. Рационально оценивая состояние проблемы, приходится констатировать, что вопросы лечения и профилактики пародонтита и гингивита у больных СД являются практически «бесхозными». Несмотря на 100%–ю распространенность этого неспецифического осложнения СД, ни стоматологи, ни диабетологи системно проблемой не занимаются. Статис­тические данные эпидемиологических исследований о состоянии полости рта у жителей РФ свидетельствуют: степень тяжести выраженности пародонтита снизилась, а его распространенность в более ранних стадиях, напротив, выросла и «омолодилась». Следо­ва­тельно, центр тяжести в борьбе с пародонтитом (в том числе и при сахарном диабете) все более смещается из области стоматологического лечения в область профилактики.
Зарубежные авторы приводят сходные данные. Например, Taylor (2001); Soskoline K. (2001); Lacopino A. (2001); Grossi S. (2001) указывают на двустороннюю связь между воспалительными заболевания пародонта и СД. Воспалительный и цитокиновый ответ, наблюдаемый при диабете, приводит к нарушению метаболизма липидов, инсулинорезистентности и долгосрочным микрососудистым осложнениям. Хрони­ческий пародонтит может усиливать уже начавшийся цитокиновый ответ и провоцировать, тем самым развитие системного воспаления.
О разработанных в РФ стандартах профилактики и лечения пародонтита при сахарном диабете нам неизвестно. Учитывая 22–летний опыт работы Школ диабета в РФ со структурированными программами, направленными на лечение и профилактику диабета и его осложнений, где каждый специалист является членом противодиабетической команды, обратим внимание: диабетолог подбирает дозы препаратов и диету; невролог – диагносцирует и лечит центральную и периферическую диабетическую нейропатию; подолог – борется с ангиопатией и нейропатией нижних конечностей; офтальмолог – предотвращает снижение зрения, связанное с ангиопатическими поражениями глазного дна; нефролог – сохраняет функцию почек в борьбе с той же ангиопатией. Клинический психолог, акушер–гинеколог нашли свое место в команде. Остаются открытыми вопросы: почему врач–стоматолог при 100% наличии пародонтита или гингивита через 1 год от выявления диабета у каждого пациента не подходит комплексно к лечению такого пациента и не является членом противодиабетической команды? Почему пациента с диабетом не обучают правилам ухода за полостью рта?
Сформулируем принципы взаимодействия диабетологов и стоматологов по профилактике и лечению гингивита и пародонтита при сахарном диабете:
1. Разработать Краткую гигиеническую рекомендацию по уходу за полостью рта для предотвращения и лечения пародонтита при сахарном диабете, одобренную Ассоциацией стоматологов России. Распро­стра­нить данную рекомендацию в форме санитарно–гигиенической листовки по Школам диабета РФ и по кабинетам стоматологов и эндокринологов РФ.
2. Членам Ассоциации стоматологов и врачам диабетологам, инструкторам Школ диабета выступать с образовательными лекциями «Диабет и пародонтит» и выступлениями для больных диабетом в регионах, начиная с городов–«миллионников» РФ при ежегодном проведении Международного Дня диабета 14 ноября на собраниях региональных диабетических ассоциаций.
3. Ввести темы «Уход за полостью рта», «Диабет и пародонтит» в цикл структурированных занятий Школ диабета, материалы таких занятий публиковать в Программах обучения для преподавателей (врачей, медсестер, больных из групп взаимопомощи).
4. Тематические материалы по уходу за полостью рта при диабете, о взаимосвязи диабета и пародонтита необходимо печатать в популярных, профессиональных стоматологических, эндокринологических изданиях, в изданиях для больных.
5. Обозначить ряд продуктов, зубных паст, имеющих клинико–гигиенические преимущества и рекомендованных для ухода за полостью рта при диабете.
6. Клиническими рекомендациями установить критерии и частоту направления эндокринологом пациента с СД на профилактический осмотр полости рта к стоматологу исходя из уровня компенсации диабета, тяжести и длительности заболевания. Клини­чес­кими рекомендациями установить критерии направления стоматологом пациента с выявленным пародонтитом к эндокринологу, диабетологу для первичного выявления диабета.
Учитывая накопленный к настоящему времени опыт отечественных стоматологов по использованию различных зубных паст, необходимо отметить следующие моменты в интересах больных диабетом для выбора средств профилактики гингивита и пародонтита. При практически 100%–м поражении пародонтитом очевидно, что применения обычных зубных паст у пациентов с СД недостаточно. Следует использовать средства гигиены, обладающие антимикробным и противовоспалительным действиями. Основными компонентами в составе зубных паст, обладающими антибактериальным эффектом, являются триклозан, хлоргексидин. К антибактериальным компонентам зубных паст предъявляют требования: нетоксичность, отсутствие эффекта раздражения слизистой оболочки полости рта, отсутствие аллергенного эффекта; безопасное и эффективное действие; приятный вкус; экономичность и простота в применении. Механизм действия триклозана заключается в активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий; препарат воздействует на цитоплазматическую мембрану микроорганизмов; в бактериостатических концентрациях триклозан препятствует поглощению аминокислот; в бактерицидных – вызывает дезорганизацию цитоплазматической мембраны и разрушение бактериальной клетки. Среди факторов, влияющих на восстановление зубного налета Э.Б. Саха­рова отмечает собственно активность и концентрацию антимикробного агента; доступность и эффективность триклозана в составе средств гигиены; количество и вирулентность патогенных бактерий; способность антибактериального агента к удерживанию на поверхностях полости рта. Исследователь приводит следующие результаты: использование зубной пасты, содержащей 0,3% триклозана, не приводит к нарушению естественного баланса нормальной микрофлоры полости рта в сторону патогенной или оппортунистической флоры; количество резистентных к нему штаммов не увеличивается; триклозан способен предотвращать образование зубного налета вновь, что способствует сохранению нормальной микрофлоры полости рта. Механизмы действия хлоргексидина заключаются: в разрушении и в проникновении во внутриклеточные мембраны бактериальных клеток; осаждении на цитоплазме; внедрении в мембранную функцию; препятствии потреблению кислорода, что приводит к уменьшению уровня клеточной АТФ и гибели микробных клеток; разрушении ДНК и нарушении синтеза ДНК у микроорганизмов. Среди других свойств хлоргексидина отмечены низкая всасываемость слизистой оболочкой полости рта – менее 1%; широкое антимикробное действие – от 0,02% до 1%; подавление антибактериальной адсорбции на зубах. В результате клинических испытаний зубных паст с антимикробными компонентами, такими как триклозан и хлоргексидин, их можно рекомендовать в качестве лечебно–профилактических зубных паст – в первую очередь людям, страдающим острыми и хроническими воспалительными заболеваниями десен и пародонта; лицам, у которых часто кровоточат десны. Эти пасты можно использовать при состояниях, не позволяющих строго соблюдать правила гигиены полости рта, а именно: после удаления зуба; при повреждениях от ортодонтического аппарата; после перенесенной пародонтальной хирургии; когда пациент не способен сам активно чистить зубы по причине инвалидности (физической или психической).
Между тем известный пародонтолог, д.м.н., проф. Грудянов А.И. (ЦНИИС, г. Москва) указывает на некоторые отрицательные свойства хлоргексидина, ограничивающие его использование. Он окрашивает зубы и язык в желтый или желто–коричневый цвет, имеет неприятный вкус, может вызвать сухость и раздражение слизистой оболочки полости рта, взаимодействует с напитками (чаем, кофе, красным вином), изменяет вкусовые ощущения. Кроме того, длительное применение паст с 0,2–0,4%–м хлоргексидином может приводить к повышенному образованию зубного камня, дисбактериозу полости рта.
Поэтому пока среди имеющихся средств компонентом выбора в составе зубной пасты для предотвращения и лечения гингивита и ранних проявлений пародонтита при сахарном диабете следует считать триклозан.
Впервые триклозан был синтезирован в Швейцарии в 1965 году. Сейчас триклозан известен нам как антибактериальное средство широкого спектра действия. Триклозан, именуемый химиками 5–хлоро–2–(2,4–дихлорофенокси) фенолом, используется в США уже более 30 лет практически повсеместно. У триклозана отсутствуют какие–либо токсические свойства: по мнению ученых, он «виновен» лишь в высокой «смертоносности» для бактерий. Трикло­зан – высокоэффективное бактерицидное средство, безопасное при использовании в рекомендованных концентрациях и областях применения: дезодоранты – 0,1–0,3%; жидкое мыло, гели для душа, шампуни – 0,1–0,3%; средства для ног – 0,1–0,5%; жидкости для полоскания рта – 0,03–0,1%; зубные пасты – 0,2–0,3%; специальные дезинфицирующие медицинские средства (мыло) – до 1%.
Сегодня всемирно известные производители средств гигиены и косметики используют триклозан в своей продукции: Palmolive, Camay, Protex, Safeguard, Colgate® Total, Blend–a–Med, Signal, Aquаfresh и др. После анализа всей фармакологической и токсикологической информации по состоянию на 1989 г. Де Сальва, Конг и Лин пришли к заключению, что триклозан может считаться безопасным компонентом зубных паст и эликсиров. В 1990 г. Гаффар и Наби с сотрудниками опубликовали данные об антибактериальной активности триклозана in vitro по отношению к бактериям, имеющимся в полости рта. Более эффективным оказалось сочетание в зубной пасте триклозана с сополимером PVM/MA. Клерхью и др. показали, что применение зубной пасты, содержащей 0,3% триклозана и 2,0% сополимера PVM/MA, в течение одной недели привело к снижению (р
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).

Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:

  1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
  2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
  3. Колхицин – 1 мг в первый день, далее 500 мкг * 1 раз в день
  4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день
  5. Антикоагулянты – по схеме (прилагается)

В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.

Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):

  1. Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день
  2. Спиронолактон – 50 мг * 1 раз в день
  3. Ривароксабан – 10 мг * 1 раз в день
    ИЛИ
    Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
  4. Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день

Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:

  • снижение SpO 2
  • СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза и более на 8-14 дни заболевания
  • лихорадка > 38,5 0 С в течение 5 дней
  • количество лейкоцитов 9 /л,
  • количество лимфоцитов 9 /л и/или

В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:

  • Глюкокортикостероиды – 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) * 2 раза в день
    ИЛИ
    Пульс-терапия (Метилпреднизолон) – 1000 мг в/в * 1 раз в день в течение 3 дней
  • Колхицин – 1 мг * 1 раз в день в течение 3 дней, далее 500 мкг * 1 раз в день
  • Тоцилизумаб (анти ИЛ-6) – 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 часов
  • Секукинумаб (анти ИЛ-17А) – 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг)
  • Канакинумаб (анти ИЛ-1β) – 450-600 мг п/к (в зависимости от возраста, массы тела)
  • Руксолитиниба фосфат (ингибитор JAK-киназ) – 5 мг * 2 раза в день (принимается внутрь)

NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.

СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19

1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)

Вес пациента

D-димер

D-димер ≥ 5 мкг/мл

Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день

или

Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день

Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день

или

Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день

NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.

2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:

Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день

3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)

4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца

  • при приёме варфарина: отмена, ежедневный контроль МНО, при МНО
  • при приёме прямых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)

1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии

риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла

необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.

2. Рекомендовано назначать:

Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день

NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.

Европейская клиника

По данным Всемирного фонда исследования рака WCRF, в мире в последнее десятилетие число онкологических заболеваний возросло на 20%. Ежегодно прирост новых случаев злокачественных новообразований составляет не менее 12-13 миллионов человек при примерно равном соотношении мужчин и женщин. По прогнозам экспертов, число новых выявленных случаев рака к 2030 году будет достигать 21 миллиона человек в год. Не менее 20-25% случаев рака можно было бы предотвратить или прервать на ранних стадиях в случае соблюдения уже разработанных в мире мер профилактики, ранней диагностики и протоколов лечения.

Самыми распространенными среди впервые выявленных случаев рака стали рак легкого — около 13%, затем рак молочной железы — около 11% и колоректальный рак — около 10%.

Вся медицинская деятельность Европейской онкологической клиники осуществляется на основании лицензий на оказание работ и услуг:

  • при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: акушерству и гинекологии; кардиологии; неврологии; онкологии; психотерапии; ревматологии; терапии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности;
  • при осуществлении специализированной медицинской помощи в условиях стационара по специальностям: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; кардиологии; неврологии; косметологии (хирургической); онкологии; рентгенологии; сердечно-сосудистой хирургии; терапии; трансфузиологии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности; эндокринологии; эндоскопии.

На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» наша клиника оказывает платные медицинские услуги гражданам Российской Федерации, а также всем лицам, обратившимся за оказанием медицинских услуг в Европейскую онкологическую клинику.

Порядок оказания платной онкологической помощи, стандартов и правил оказания медицинских услуг нашим пациентам регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Приказом Минздравсоцразвития России №915н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» и соответствующими подзаконными актами Правительства г.Москвы. Объем оказываемой нами медицинской помощи составляет не менее, чем предусмотрено медицинскими стандартами.

Проверка соответствия качества оказываемых нашей клиникой услуг Федеральным отраслевым стандартам диагностики и лечения злокачественных заболеваний регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ № 905 от 31.12.2006 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи» и проверяется органами Росздравнадзора.

Врачебная ответственность персонала клиники застрахована страховой компанией «Ингосстрах».

Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, является министерство здравоохранения Российской Федерации. Телефон справочной службы: (495) 628-44-53, (495) 627-29-44, адрес: Москва, Рахмановский пер, д. 3.

В соответствии с принципами доказательной медицины в нашей практической деятельности в Европейской онкологической клинике мы придерживаемся схем диагностики и лечения и реабилитации онкологических заболеваний, получивших проверку своей эффективности в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Результаты таких исследований публикуют в форме клинических руководств.

Наибольшим авторитетом в мире пользуются рекомендации следующих организаций:

  • Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology – ESMO),
  • Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology – ASCO),
  • Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncology – ESSO),
  • Федерального агентства по контролю за лекарственными средствами США (Federal Food and Drug Administration – U.S. FDA).

Дополнительную информацию о всех новых методах лечения онкологических заболеваний, разрабатываемых в мире, и находящихся на различных стадиях клинических исследований можно получить в Европейской организации по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC), на сайте Американского общества исследователей рака (American Association for Cancer Research — AACR).

Мы также внимательно учитываем разработки внутренних клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, предложенные Ассоциацией онкологов России в 2012 г., Российским научным центром рентгенорадиологии в 2010 г., Российским онкологическим научным центром им.Н.Н.Блохина, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им.П.А.Герцена.

Наши специалисты тесно участвуют в работе отечественного проекта по химиоэмболизации — инновационной методике лечения рака путем локального внутрисосудистого воздействия на солидные опухоли и метастатические очаги.

Сертификат


Европейская онкологическая клиника является членом Российской Ассоциации Медицинского Туризма (РАМТ).

Европейская клиника в Москве

Лицензия ЛО-77-01-019644 от 18/02/2020.

Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу: 127006, Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел. (499) 251-83-00.

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Центр инновационных медицинских технологий»

ИНН: 7701362604 (выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г.Москвы)

КПП: 772501001

ОГРН: 1137746528710 (выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25)

ОКПО: 17720193

Европейская клиника в Санкт-Петербурге

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Тентанда Виа»

Юридический адрес: 198035, Санкт-Петербург, Межевой канал, д.4, лит. А, пом. 12

Исполнительный орган: управляющая организация – общество с ограниченной ответственностью «Медиком».

Лицензия ЛО-78-01-009715 от 19/03/2019

ОГРН 1187847181752

ИНН 7805729279

Европейская клиника в Краснодаре

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Нано Медицина Юг»

Сокращенное наименование: ООО МЦ «Нано Медицина Юг»

Юридический адрес: 350015, Краснодарский край, Краснодар, Северная ул., дом 315, литера Д, офис 12

Исполнительный орган: управляющая организация – общество с ограниченной ответственностью «Медиком»

Читайте также: