Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением вкладок
Опубликовано: 01.05.2024
Порой в стоматологии возникает момент, когда обычной пломбы недостаточно, но покрывать зуб коронкой всё ещё кощунственно. Тогда на помощь приходит разнообразная группа вкладок. Разнообразная по видам и методам изготовления. Вкладки — протезы (или микропротезы), восстанавливающие дефекты твёрдых тканей зубов, а в следствие этого функцию и эстетику отдельных зубов и всей зубочелюстной системы.
Но они не распространены. Не так, чтобы они являлись крайней редкостью, но подобно маргиналам, они находятся на границе двух больших путей реставрации, и каждый из них пытается занять большую нишу. С одной стороны, это пломбы, которые изготавливают здесь и сейчас, довольно быстро и экономически эффективно. Другая ниша — коронки, которые применяют уже при более значительных дефектах, а также имеют место в тех случаях, когда можно обойтись и вкладкой, но из-за более высоких функциональных качеств, продолжительного срока службы и лучшей эстетики нашли большее распространение среди врачей.
Тогда, зачем же они нам нужны? А потому, что они совершеннее пломб в функциональном плане, и терпимее относятся к тканям зуба, чем это делают коронки, но в условиях сурового рынка оказываются на заднем плане.
Виды вкладок
Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок образом, более значимым с практической точки зрения, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.
Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:
- Inlay
- Onlay
- Overlay
- Pinlay
Inlay
Самый простой тип вкладки, при котором восстанавливается одна или несколько поверхностей, но главное! без восстановления бугров. Соответственно названию «inlay», вкладка лежит внутри зуба. С функциональной точки зрения это имеет важное значение, так как в таком случае вкладка является как бы зажатой между буграми. В таком случае, даже при восстановлении боковых поверхностей, нагрузка на вкладку падает под углом, приближенным к прямому, и не приводит к смещению конструкции, что и обуславливает её высокую жизнеспособность. Но именно этот вид вкладок наиболее сильно притесняется со стороны пломб. Восстановить такие дефекты пломбировочным материалом не составляет труда, а цена между пломбой и вкладкой существенно разнится, что, как и пациентом приветствуется, так и требует большего количество времени на её изготовление, что негативно сказывается на врачебных предпочтениях.
Onlay
В ситуациях, когда один или несколько бугров разрушены либо не представляют функциональной ценности, они перекрываются вкладкой. Тогда у зуба часть бугров остаётся своих, а часть замещается вкладкой. И это главная конструкционная особенность вкладок вида Onlay. Но увы не плюс.
Биомеханика зубочелюстной системы такова, что бугры практически никогда не воспринимают нагрузку под прямым углом. В отличие от окклюзионной поверхности в области фиссур, где вкладка условно ещё больше вколачивается в зуб, вкладки с перекрытием бугром воспринимают нагрузку в совершенно различных направлениях. Это провоцирует опрокидывающий момент. Обычная искусственная коронка, воспринимая давление на бугры с одной стороны, имеет своеобразное заякоривание с другой стороны, выраженное в перекрытие бугров, не подверженным нагрузке в данный момент. В итоге, конструкции типа Onlay находятся в своеобразной декомпенсации, когда оказываемому давлению не противопоставляет достаточная фиксация. Это наносит существенный урон по репутации такого вида вкладок.
Overlay
Тип вкладок, при котором перекрываются все бугры зуба, из-за чего некоторые авторы приравнивают их к коронкам. Так называемым — экваторным коронкам. Преимущества в сравнении с предыдущим видом коронок очевидны, и обусловлены перекрытием всех бугром. И тут соперником вкладок Overlay уже выступают коронки.
Суть в том, что фиксация конструкции тем сильнее, чем больше поверхность соприкасаемых поверхностей, что мы помним из школьного курса физики. Коронки и Overlay-и полностью покрывают окклюзионную поверхность зуба, и здесь могут соревноваться только в полноте покрытия боковых поверхностей. Этот показатель очевидно лучше у коронок. А учитывая то, что коронка представляет собой цилиндр, то все стенки объединены и приближены к параллельности, что существенно потенциирует механическое сцепление искусственной коронки и культи зуба. Врачу просто ничего не стоит, чуть больше препарировать стенки, расположить границу препарирования под десной или на её уровне и добиться значительно лучшей фиксации конструкции.
Pinlay
Pinlay — особый вид вкладки, имеющий в своей конструкции штифт, с помощью которого происходит лучшая фиксация в твёрдых тканях зуба. По итогу можно применить к любому типу вкладки, на любом зубе, функционально оправданно, требует немного больше сноровки, чуть труднее в изготовлении, встречается редко.
Моё мнение таково, что использование штифта способно улучшить фиксацию вкладки зуба, и, при условии, когда обычная вкладка расцементируется и выпадет, вкладка со штифтом останется на месте, а недостаток цемента с удовольствием восполнят микроорганизмы и кариозный процесс. И получается, что приемлемые по регулярности расцементировки будут своеобразной профилактикой, при условии, что выпавшая вкладка не окажется в лёгких или ЖКТ пациента.
Помимо классификации ADA существуют и другие классификации, заключающиеся в привязке вкладки к локализации дефекта. Например, к:
- классификации Блека с 5-6 классами
- классификации Боянова с обозначением мезиальной (М), дистальной (D) или окклюзионной (O) локализации дефекта или их комбинации
- классификации Курляндского с 3-мя типами локализации дефекта, пересекающимися с предыдущей классификации.
Вкладки классифицируют также в зависимости от материала, из которого они могут быть изготовлены. Могут из многого:
- Плассмассовые
- Цельнометаллические
- Комбинированные металлопластмассовые или металлокерамические
- Цельнокерамические
- Композитные
Но с точки зрения функциональной, эстетической и экономической ценность в настоящее время имеют два последних вида вкладок. И тут мы находимся в удобном положении для сравнения вкладки и пломбы с двух ракурсов. Сравнивая пломбу и вкладку керамическую удобно оценить разницу конструкций, созданной из разных по функциональным качествам материалам. А сравнивая пломбу и вкладку композитную сравним, чем же отличаются конструкции, изготовленные из одних материалов, но в разных условиях.
Керамические вкладки
Довольно забавно выходит, когда, сравнивая пломбу из композита и керамическую вкладку, поёшь оды в честь последней, но фактически мы в подавляющем большинстве случаев работаем с композитной пломбой.
Однако же, керамические массы, какие они бы не были, и изготовленные из них вкладки по функциональным качествам превосходят композитные пломбы. И это обусловлено не только качествами материала, но и различными процессами изготовления. Изготавливая пломбу в лаборатории техник имеет привилегии, такие как значительную большую мобильность при моделировании. Это конечно лучше сравнивать в контексте композитных непрямых реставраций, однако компьютерное моделирование, которое всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику в теории должно в разы повысить процент использования керамики при замещении дефектов твёрдых тканей зубов.
Основное отличие керамики от композита заключается в большей прочности первой, что очевидно приводит к большему сроку службы непрямых реставраций. На сегодняшний день есть немало работ, статей, свидетельствующих о том, что современная керамика твёрже, чем натуральная эмаль зуба, что в свою очередь препятствует физиологическому износу реставрации, способствует скорейшему износу собственных зубов, а повышении риска сколов от таких дисгармоний. Однако, композитные пломбы после своего износа всё равно остаются на зубах, не доставляют неудобств пациенту. Это хорошо, если мотивированный и ответственный пациент регулярно посещает стоматолога и пломбы будут поддерживаться в удовлетворительном состоянии, но ведь велик процент обратных пациентов. В таком случае пломбы неудовлетворительного качества приводят к изменениям в зубочелюстной системе. Сначала компенсированным, после субкомпенсированным и т.д.
Это может прозвучать преувеличенно, но это реальность. Современные композитные пломбы имеют прекрасные эстетические и функциональные качества, но требуют большей ответственности пациента, в то время как большая стоимость вкладок, да и сам факт более совершенной конструкции у пациента будут стимулировать его к более осознанному отношению к состоянию своей полости рта.
Композитные вкладки
Как и упоминал ранее, в этом разделе выгодно рассмотреть различия между пломбой и непрямой реставрацией, то есть композитной вкладкой.
Итак, актуальные концепции лечения, современные пломбировочные материалы позволяют создать прекрасные реставрации, бешенной эстетичности, с высокими прочностными качествами, но более двух десятков лет назад были сформированы основные причины несостоятельности композитных реставраций в перспективе:
- Открытые дентинные канальцы
- Полимеризационная усадка
- Недополимеризованный композит
- Недополимеризованный дентинный адгезив
- Завышенный окклюзионный контакт
- Микробное заражение обработанной поверхности
- Микробное заражение при разгерметизации
- Отсутствие связующего агента
- Недостаточная прочность дентинного адгезива
- Щель в области пульпарного дна
- Трещина коронковой части
- Пересушенный дентин
- Открытый проксимальный контакт
И если многие из этих пунктов зависят от скрупулёзности и ответственности врача и правильного выбора материалов, довольно существенно на остальные может повлиять изготовление композитной реставрации непрямым путём.
Изготавливая вкладку непрямым путём, как и говорил раньше, даёт нам большую мобильность и удобство в работе, что особенно важно при создании адекватного контактного пункта между зубами и границы пломба-зуб. Буквально, это уже граница пломба-гипс, но в этом можно найти такой плюс, как хорошая визуализация границы, и как следствие создание аккуратного краевого прилегания. Таким образом мы получаем большую возможность избежать как минимум двух осложнений – разгерметизации и открытого проксимального контакта.
Далее, полимеризуя вкладку непрямым способом, после непродолжительного засвечивания, можем извлечь реставрацию и продолжать полимеризацию с разных сторон, либо со всех сразу при использовании фотобокса. Это имеет важное значение для снижения степени усадки, в любом случае имеющая место быть, избежать С-фактора и риска недополимеризовать композит. На быстрый подсчёт мы снижаем риск таких осложнений как полимеризационная усадка, недополимеризованный композит, разгерметизация (меньшая степень усадки прямо влияет на это) и щель в области пульпарного дна (вызываемая усадкой при полимеризации).
С одной стороны, может показаться, что адгезивная подготовка под непрямую реставрацию имеет большие риски осложнений, связанные с недополимеризацией адгезива и со всеми вытекающими отсюда последствиями, но на то и есть современные лампы, мощные лампы и понимание врачом проводимой им манипуляции.
Моделируя вкладку непрямым методом врачу несомненно легче правильно воссоздать анатомию, но наверняка она потребует коррекции после фиксации. Однако, перед этим пациент у нас не сидел некоторое количество времени с открытым ртом, пока Мы моделировали ему пломбу, а следовательно у него нет той усталости в суставе, растяжения связок и мы аккуратнее можем подкорректировать окклюзионные контакты. И именно подкорректировать, так как при использовании артикуляторов мы имели прекрасную возможность создать их ровно так, как Нам необходимо в конкретной клинической ситуации.
В результате мы имеем, что непрямые реставрации способны серьёзно превышать пломбы по качеству, однако всё равно последние имеют значительно большую популярность. Конечно же дело в большей трудоёмкости, и тот с первого взгляда небольшой прирост качества не стоит затраты лишних сил.
Но что, если мы сможем объединить преимущества в скорости пломб, в качестве моделировки непрямых реставраций и качестве материала керамических реставраций? На сегодняшний день прогресс не стоит на месте и, опять же, всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику. Затрону это в следующем разделе.
Изготовление вкладки
Препарирование для изготовления вкладки довольно существенно отличается от препарирования под композитную прямую реставрацию. Мы не говорим о свободном дизайне полости. Нам необходимы ровные, немного расходящиеся стенки и ровное дно, которое может быть выравнено тонкий слоем реставрационного материала. Угол между стенками и дном стоит закруглять для снижения стресса материала и твёрдых тканей зуба в этих областях. Полость должна быть достаточных размеров, иссекаются ослабленные ткани зуба во избежание их дальнейшего скола. Этих правил огромное количество, которые зависят от материала реставрации и локализации дефекта, но есть вышеизложенные базовые правила. А остальные определяются опытом врача и правильным умением им оценивать соответствующую клиническую ситуацию.
Далее следует получение оттиска. Современные материалы позволяют получать двухслойные одноэтапные оттиски прекрасного качества, однако это касается именно материалов. Но что касаемо современных технологических решений, то мы сворачиваем на существенно иную тропу и переводим реальное положение дел в полости рта в цифру. Для этого используем внутриротовые оптические сканеры и получаемые ими оптические оттиски.
Далее также моделируем вкладку, с особенной тщательностью относимся к границе препарирования, проксимальным контактам, аккуратно проверяет окклюзионные контакты и вспоминаем век прошлый.
Сегодня делать будем иначе. Компьютерное моделирование позволит нам не просто точно смоделировать границы и контакты, но и скопировать одноименный зуб с противоположной стороны челюсти, модифицировать его под ситуацию в данной области, создать не просто множественные окклюзионные контакты, но создать их в необходимом нам месте, необходимыми по площади и высоте на микроуровнях. Да, опытные врачи могут такое сделать пломбировочными материалами в полости рта, но не каждый из нас врач с многодесятилетним опытом за плечами. Тем более, удобство в работе с цифрой, скорость в работе с цифрой совершенно точно приведут к смене приоритетов в стоматологии. Уже приводит. Смоделированная вкладка фрезеруется, и отправляется в кабинет, либо к креслу, так как фрезерный станок в самом кабинете становится привычным делом.
Если на сегодняшний день таких возможностей нет, то мы либо полимеризуем смоделированную композитную вкладку, либо отправляет восковую модель вкладки на замену её керамикой.
Далее вкладки фиксируются и довольный пациент отправляется не жевать орехи.
Вкладки как альтернатива пломбам (Заключение)
Как мы можем видеть, вкладки являются не просто альтернативой пломбам, но адекватной и оправданной заменой им в необходимых клинических случаях. Однако, с экономической точки зрения они конечно уступают обычным пломбам, которые ловко вытесняют качественный товар. Но светлое будущее не за горами, и недолог час, когда изготовить непрямую керамическую вкладку будет вопросом того же времени, что и постановка пломбы, со всеми функциональными преимуществами. Про эстетическую составляющую не берусь говорить, ибо люблю слово «современные», и современные композитные материалы в этом плане не подводят. Посмотрим, кто победит.
На протяжении ряда десятилетий ведутся поиски оптимальных путей замещения дефектов коронковой части зуба. Развитие технологий постоянно колеблет чашу весов, которая склоняется в сторону то терапевтических, то ортопедических методик. Мы не ставили своей целью проведение сравнительного анализа различных методов восстановления дефектов коронки. Эта публикация посвящена лишь иллюстрации отдельных способов восстановления, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания.
Основным методом устранения дефектов коронковой части зуба, особенно при начальных и средних формах, бесспорно, является пломбирование. Пломбирование зубов по сравнению с протезированием — менее трудоемкий процесс, заключающийся в оперативном удалении пораженных тканей, медикаментозной обработке полости и заполнении дефекта пломбировочным материалом. Однако этот способ лечения даже на современном уровне развития стоматологии не всегда может обеспечить решение проблемы восстановления формы и функции зубов, особенно при кариозных дефектах II, IV классов классификации Блэка, системной гипоплазии, повышенной стираемости, наследственных нарушениях и пороках развития твердых тканей и др.
К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и выпадение пломб (Аболмасов Н. Г. с соавт., 2003). М. Б. Бушан и В. Н. Копейкин отмечают у пломбировочных материалов более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом и фарфором. Они могут быть пористы и недостаточно прочны. Поэтому вполне обоснован интерес к альтернативным видам лечения и, в частности, к замещению дефектов коронки зуба вкладками.
Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Это позволяет избежать усадки, происходящей при затвердевании пломбировочного материала, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту рецидивов кариеса.
Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы, величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, наличия или отсутствия пульпы. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л); б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные металлокерамические, металлокомпозитные (рис. 1).
Рис. 1а. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.
Рис. 1б. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.
На протяжении ряда лет основным конструкционным материалом для вкладок являлись сплавы золота. Методика изготовления литой вкладки по восковой модели была описана Таггартом в 1907 г. С тех пор технология претерпела определенные изменения, но неизменными остались высокие прочностные характеристики и точность прилегания вкладок из золота к стенкам полости, сохранение постоянства объема, защита краев эмали от сколов, инертность, неокисляемость в полости рта, способность расклепываться в процессе жевания и лучше адаптироваться к стенками полости.
В связи с возрастающими требованиями к эстетике реставраций и постоянно совершенствующимися технологиями изготовления зубных протезов одним из наиболее перспективных направлений является протезирование частичных дефектов коронковой части зуба керамическими вкладками. Современный уровень развития стоматологии позволяет изготавливать данные конструкции следующими способами:
- обжигом на фольге;
- обжигом на огнеупорной модели;
- изготовлением керамического каркаса методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой;
- изготовлением керамических вкладок методом прессования;
- изготовлением каркаса из оксида алюминия и диоксида циркония методом электрофоретического осаждения с последующей облицовкой;
- изготовлением каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора;
- обжигом каркаса из оксида алюминия с последующей облицовкой;
- фрезерованием по компьютерной программе.
Технология изготовления керамических зубных протезов методом горячего прессования реализовывается при использовании систем IPS-Empress I, II. Одним из достоинств этих систем является применение в качестве конструкционного материала фторапатита, что по сравнению с другими керамическими массами вызывает меньшее истирание естественных зубов-антагонистов (рис. 2).
Рис. 2а. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).
Рис. 2б. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).
Первоначально система IPS-Empress I предусматривала полное воссоздание анатомической формы коронковой части зуба из воска и последующее одномоментное горячее прессование керамической массы. Таким образом, готовая реставрация получалась монохромной, с высокой степенью прозрачности, так как использовался фарфор одного цвета. Коррекцию цвета осуществляли посредством нанесения красителей перед глазурированием, что далеко не всегда позволяло оптимизировать цветопередачу реставрации с индивидуальными особенностями окраски естественных зубов (техника раскрашивания).
Специалисты фирмы Ivoclar продолжали трудиться над этим вопросом, что нашло отражение в более поздних их разработках. При работе с системой IPS-Empress II можно создать восковую модель основы вкладки с проведением последующего прессования. В дальнейшем на модели наносят на каркас дентиновые и эмалевые массы, моделируют и обжигают керамику (техника послойного нанесения фарфора).
Изготовление каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора предусматривает внесение суспензии материала VITA In-Ceram ZIRCONYA в полость дубль-модели препарированного зуба, уплотняемой в аппарате типа Vita Sonic II, сушку, коррекцию формы основания вкладки, стеклоинфильтрацию и обжиг. После примерки основы в полости рта производится ее облицовка с помощью керамической массы (рис. 3).
Рис. 3а. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.
Рис. 3б. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.
Рис. 3в. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.
Наиболее интересным может оказаться направление, связанное с фрезерованием керамического блока по компьютерной программе. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. Согласно результатам исследований in-vitro, каркасы зубных протезов из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с прочностью металлических сплавов. Внедрение технологии CAD/CAM в протезировании зубов позволяет изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством. По признакам общего пользовательского алгоритма и компоновки аппаратного обеспечения CAD/CAM-системы можно распределить на 3 основные группы:
- Централизованные макросистемы (Procera, Decim).
- Индивидуальные мини-системы (Hint-Els, Precident).
- Индивидуальные микросистемы (Cerec).
Использование современных компьютерных технологий позволяет существенно повысить точность изготовления реставрации, свести к минимуму влияние человеческого фактора. Однако большинство известных CAD/CAM-систем — дорогостоящие, что ограничивает их распространение на стоматологическом рынке. Ряд изобретателей задался целью создания компактного и недорогого фрезерного оборудования, позволяющего изготавливать протяженные конструкции из оксида циркония (рис. 4).
Рис. 4а. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.
Рис. 4б. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.
Рис. 4в. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.
Рис. 4г. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.
Одним из них был Энрико Штегер, изобретатель, владелец и генеральный директор фирмы Zirkonzahn. В основу работы его системы положена копировально-фрезерная технология. Вначале создается прообраз изделия из композиционного материала светового отверждения, затем в копировально-фрезерном аппарате производится его фрезеровка из заготовки оксида циркония.
Для облегчения этого процесса и уменьшения износа шлифовальных инструментов в аппарате Zirkonzahn работа ведется с неспеченной (предагломерированной) формой диоксида циркония. Заготовка вкладки из оксида циркония получается на 25 % больше композитного аналога, так как дальнейший обжиг изделия приведет к значительной усадке материала. Автору удалось просчитать эти объемные изменения и перенести их с высокой точностью в основу работы своего копировально-фрезерного аппарата.
Наряду с вышеописанными способами изготовления вкладок в настоящее время также применяется восстановление дефектов коронковой части зуба с помощью вкладок, выполненных из композиционных материалов светового отверждения. По сравнению с фарфоровыми и металлокерамическими вкладками композитные вкладки оказывают меньшее абразивное действие на естественные зубы, из-за эластичности композита гасят часть окклюзионной нагрузки, менее трудоемки в изготовлении и не требуют наличия дорогостоящего громоздкого оборудования и специально подготовленных зубных техников, легко подвергаются реставрации в полости рта, гораздо дешевле.
К недостаткам композитных вкладок относят недостаточную цветовую стабильность, возможность возникновения аллергических реакций на композит, а также стираемость современных композиционных материалов хоть и приближена к стираемости эмали зубов, но несколько выше, что может приводить со временем к снижению высоты нижней трети лица в положении центральной окклюзии при множественном восстановлении боковых зубов, при одиночных восстановлениях — к развитию деформации окклюзионных кривых. Композитные вкладки обладают меньшей прочностью, большей пористостью, по сравнению с фарфоровыми и металлическими характеризуются меньшей толерантностью по отношению к десневому краю, но, несмотря на это, могут быть серьезной альтернативой прямым реставрациям (рис. 5).
Рис. 5а. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Рис. 5б. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Рис. 5в. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Рис. 5г. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Рис. 5д. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Рис. 5е. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.
Развитие стоматологии на современном этапе отличается бурным ростом новых технологий изготовления зубных протезов. И стоматологу достаточно непросто сориентироваться в этом многообразии. Надеемся, что данная публикация расширяет горизонты выбора реставрационной техники при дефектах коронковой части зуба.
Ортопедическое лечение патологии твёрдых тканей зубов с применением вкладок
Содержание
- 1 Задача 1
- 1.1 комментарии
- 2 Задача 2
- 3 = комментарии
- 4 Задача 3
- 4.1 комментарии
- 5 Задача 4
- 5.1 комментарии
- 6 Задача 5
- 6.1 комментарии
- 7 Задача 6
- 7.1 комментарии
- 8 Задача 7
- 8.1 комментарии
- 9 Задача 8
- 9.1 комментарии
Задача 1 [ править ]
К врачу-ортопеду обратился 45-летний пациент с жалобами на эстетический дефект в области отсутствующего зуба 4.5. Со слов пациента, общесоматических заболеваний у него нет.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимой патологии, умеренно увлажнена. Прикус прямой. Открывание рта в полном объёме, движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта плавные, без смещений. Тонус жевательных мышц в норме. На нижней челюсти отсутствуют зубы 3.6, 4.5. Имеются мостовидный протез на зубы 3.5, 3.7, искусственная металлическая коронка на зуб 4.6. Зубы, ограничивающие дефект, - в удовлетворительном состоянии. Зуб 4.4 восстановлен пломбой (2-й класс по Блэку, ОД-поверхности). По плану лечения: металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 4.4 (вкладка) и 4.6 (искусственная коронка).
К какому типу опоры по способу передачи жевательного давления будет относиться данный микропротез на зуб 4.4?
- Нагружающему
- Восстанавливающему
- Распределяющему
- Микропротез нельзя использовать как опору
комментарии [ править ]
Нагружающему: К нагружающим владкам относят вкладки, используемые для восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов.
Восстанавливающему: Восстанавливающие вкладки нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, в котором они укреплены.
Распределяющему: К распределяющим относят вкладки, перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.
Микропротез нельзя использовать как опору: Микропротез нежелательно использовать как опору, но так как дефект небольшой протяжённости (1 зуб), то допускается использование вкладки как опорной части мостовидного протеза.
Задача 2 [ править ]
К стоматологу обратилась 36-летняя пациентка с жалобами на задержку пищи между зубами 2.3 и 2.4.
Со слов пациентки, общесоматических заболеваний у неё нет.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимой патологии, умеренно увлажнена. Прикус ортогнатический. Открывание рта в полном объёме. Тонус жевательных мышц в норме.
На нижней челюсти отсутствует зуб 3.7. На зубе 2.3 кариозная полость на дистальной контактной поверхности (3-й класс по Блэку, ИРОПЗ - 0,2). Зуб 2.4 восстановлен пломбой, у которой существует нарушение краевого прилегания и отсутствует полноценный контактный пункт с зубом 2.3 (2-й класс по Блэку, МО-поверхности, ИРОПЗ - 0,5).
Какой зуб можно восстановить с помощью вкладки?
- Только зуб 2.3
- Только зуб 2.4
- Оба зуба
- Никакой зуб не подлежит восстановлению вкладкой
= комментарии [ править ]
Только зуб 2.3: Зуб 2.3 не может быть восстановлен вкладкой, так как дефект небольшой (ИРОПЗ - 0,2) и целесообразнее восстановить зуб пломбировочным материалом.
Только зуб 2.4: Объём дефекта на этом зубе позволяет ещё восстановить его с помощью вкладки, так как ИРОПЗ - 0,5 ,что соответствует показаниям ИРОПЗ от 0,3 до 0,6. При этом будет сформирован плотный межзубной контакт и обеспечено правильное прилегание к тканям зуба.
Оба зуба: Показание к использованию вкладок - ИРОПЗ от 0,3 до 0,6, этому соответствует дефект зуба 2.4.
Никакой зуб не подлежит восстановлению вкладкой: Из указанных зубов показания к восстановлению вкладкой имеет зуб 2.4, поскольку ИРОПЗ - 0,5. Зуб 2.3 действительно не стоит восстанавливать вкладкой, размер дефекта не соответствует показаниям.
Задача 3 [ править ]
В клинику обратился 40-летний пациент с жалобами на боли от сладкого в области зуба 4.7, проходящие после устранения раздражителя.
Зуб 4.7 ранее не был лечен. Объективно: кариозная полость в зубе 4.7 до глубоких слоев дентина.
Диагноз: "глубокий кариес". По плану лечения: восстановление зуба с помощью керамокомпозитной вкладки.
После раскрытия кариозной полости и некротомии сформирована полость под керамокомпозитную вкладку, затрагивающая внутренние скаты бугорков.
Какой тип вкладки планируется?
- Онлей
- Инлей
- Оверлей
- Пинлей
комментарии [ править ]
Онлей: Вкладка онлей - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков.
Инлей: Пи препарировании полости под вкладку инлей не затрагивают бугорки зуба.
Оверлей: Оверлей - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков.
Пинлей: Пинлей - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твёрдых тканях зуба.
Задача 4 [ править ]
В клинику обратился 34-летний пациент с жалобами на постоянную острую боль, появившуюся накануне вечером в области зуба 1.6, на который 3 дня назад была установлена керамокомпозитная вкладка.
При осмотре полости рта: прикус ортогнатический. Открывание рта в полном объёме, движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта плавные, без смещений. Тонус жевательных мышц в норме. На нижней челюсти отсутствуют зубы 3.6, 4.5. Искусственные металлические коронки на зубах 3.6, 4.5. Зубы восстановлены керамокомпозитной вкладкой (1-й класс по Блэку). Зуб 1.6 при перкуссии чувствительный. На рентгеновском снимке зуба 1.6 переапикальных изменений не обнаружено.
Диагноз: "травматический пульпит".
Что из нижеперечисленного могло стать причиной осложнения в виде травматического пульпита?
- Неполное удаление некротизированного дентина
- Препарирование полости зуба без воздушно-водяного охлаждения
- Отсутствие ретракции десны на этапе препарирования
- Разные скоростные режимы препарирования дентина и эмали
комментарии [ править ]
Неполное удаление некротизированного дентина: Контроль качества удаления некротизированного дентина проводят с целью профилактики вторичного кариеса, а не пульпита.
Препарирование полости зуба без воздушно-водяного охлаждения: Препарирование следует проводить прерывисто, хорошо центрированными острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин).
Отсутствие ретракции десны на этапе препарирования: Ретракцию десны проводят в случае препарирования пришеечной полости под вкладку. В данном случае полость располагается только на окклюзионной поверхности.
Разные скоростные режимы препарирования дентина и эмали: При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина.
Задача 5 [ править ]
В клинику обратился пациент с жалобой на периодически возникающие боли от кислого, сладкого в зубе 2.3.
В зубе 2.3 существует кариозная полость на латеральной контактной поверхности, на рентгеновском снимке периапикальных изменений не обнаружено.
Диагноз: "глубокий кариес" (4-й класс по Блэку).
Планируется восстановление зуба вкладкой.
Какое утверждение не соответствует общим требованиям препарирования твёрдых тканей зуба?
- Полости придают такую форму, чтобы вкладку можно было беспрепятственно из неё выводить только в одном направлении
- Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления
- Ширина полости на окклюзионной поверхности зуба не должна быть больше половины расстояния между вершинами щёчных и оральных бугорков
- Полость препарируется по тем же принципам, что и под пломбу
комментарии [ править ]
Полости придают такую форму, чтобы вкладку можно было беспрепятственно из неё выводить только в одном направлении: Полости придают наиболее целесообразную форму - такую, чтобы вкладку можно было беспрепятственно из неё выводить только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не служит постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - бо́льшим.
Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления: Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении вкладки в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.
Ширина полости на окклюзионной поверхности зуба не должна быть больше половины расстояния между вершинами щёчных и оральных бугорков:
Полость препарируется по тем же принципам, что и под пломбу: Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от препарирования под пломбы - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.
Задача 6 [ править ]
У 45-летнего пациента планируется заменить старую пломбу зуба 4.7 (2-й класс по Блэку) на керамокомпозитную вкладку.
Что не считают особенностью правильного препарирования полости под керамокомпозитную вкладку?
- Ширина сформированной полости должна быть не менее 1,5 мм
- Скос (фальц) в эмали должен быть шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости
- Внутренние углы полости должны быть несколько закруглены
- Не проводят финирование краёв полости
комментарии [ править ]
Ширина сформированной полости должна быть не менее 1,5 мм: При правильном формировании полости под керамические вкладки ширина сформированной полости должна быть не менее 1,5 мм.
Скос (фальц) в эмали должен быть шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости: К особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относят создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь её ретенции. При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба.
Внутренние углы полости должны быть несколько закруглены: При изготовлении безметалловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, а наружная граница полости должна находиться в пределах эмали.
Не проводят финирование краёв полости: При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводят финирование краёв полости для обеспечения хорошей степени фиксации.
Задача 7 [ править ]
Пациент обратился к стоматологу с просьбой заменить существующую пломбу из амальгамы (2-й класс по Блэку, ИРОПЗ - 0,4) на зубе 1.5 из-за неудовлетворительной эстетики.
Какие варианты вкладок противопоказаны в данном клиническом случае?
- Керамическая вкладка, изготовленная по CAD/CAM технологии
- Металлокерамическая вкладка
- Керамическая вкладка, изготовленная прямым методом
- Композитная вкладка, изготовленная косвенным методом
комментарии [ править ]
Керамическая вкладка, изготовленная по CAD/CAM технологии: В целях оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (CAD/CAM-технология). К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относят исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объёмных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок. Соответственно, к применению данной технологии в этом клиническом случае противопоказаний нет.
Металлокерамическая вкладка: Изготавливают комбинированнные вкладки косвенным методом, последовательным созданием 2 частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки. Применение этого метода показано при всех видах дефектов зубов, в том числе при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД.
Керамическая вкладка, изготовленная прямым методом: В данном случае изготовление вкладки прямым методом имеет ряд противопоказаний: сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля, так как зуб относят к боковой группе; затруднённый доступ при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого сосочка; невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время её коррекции в полости рта, а это, в свою очередь, увеличивает время нахождения пациента в кресле. Именно поэтому стоит применить косвенный метод изготовления вкладки.
Композитная вкладка, изготовленная косвенным методом: В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД.
Задача 8 [ править ]
К врачу-стоматологу обратилась пациентка для планового осмотра полости рта. На зубе 3.6 обнаружено кариозное поражение мезиальной контактной поверхности (ИРОПЗ - 0,4).
Дефект зуба решено устранить композитной вкладкой.
Диагноз: "глубокий кариес зуба 3.6" (2-й класс по Блэку).
Что необходимо сделать для создания хорошей ретенции вкладки?
- Провести сепарацию тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба минимум на 0,5 мм
- После формирования полости на контактной поверхности с уступом создать дополнительную площадку на жевательной поверхности
- Сошлифовать бугорки, восстановив их затем материалом вкладки
- Сформировать трёхстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности)
комментарии [ править ]
Провести сепарацию тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба минимум на 0,5 мм: Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей боковой группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Минимальное разобщение с рядом стоящим зубом должно составлять 0,5 мм для создания адекватного доступа к границе препарирования.
После формирования полости на контактной поверхности с уступом создать дополнительную площадку на жевательной поверхности: При препарировании фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки.
Сошлифовать бугорки, восстановив их затем материалом вкладки: Для предупреждения скола находящейся при жевании под нагрузкой вестибулярной или оральной стенки полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая их затем материалом вкладки.
Сформировать трёхстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности): Трёхстороннюю полость формируют в случае поражения обеих контактных поверхностей.
| Применение вкладок (классификация вкладок) |
|
