Апикальная зона корня зуба

Опубликовано: 25.04.2024

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Чем измеряется успех эндодонтического лечения? Отсутствием периапикального воспаления? Да, но только отчасти. Если у вылеченного зуба произойдет вертикальная трещина корня и зуб придется удалить, разве можно назвать это успешным лечением? Конечно же, нет. Успехом можно считать только долголетие зуба, т. е. годы, когда зуб находится в полости рта и выполняет свои функции. И чтобы этих лет было как можно больше, мы должны соблюдать во время эндодонтического лечения одно важное условие — создавая доступ, стараться не ослабить зуб.

Конечно же, хорошо, когда врач может сделать доступ, убрав минимальное количество тканей с окклюзионной поверхности зуба, как, например, на рис. 1—2.

Но гораздо важнее заботиться о сохранении не твердых тканей окклюзионной или резцовой поверхности, а о пришеечном дентине.

Именно пришеечная область отвечает за прочность зуба. Ведь если спилить даже половину коронковой части зуба, оставив нетронутой примерно 4 мм пришеечной области, и затем восстановить методом прямой или непрямой реставрации, то при наличии феррула (обода) прогноз для зуба будет благоприятным. А вот если, создавая доступ, истончить пришеечный дентин, то когда понадобится формировать уступ под коронку, просто не хватит объема дентина, чтобы сохранить феррул, и такой зуб долгожителем не будет.

Поэтому зоной повышенного внимания должны стать примерно 4 мм коронально от шейки зуба. В эту область входит пульповая камера, и, значит, бережное отношение к дентину вокруг нее будет залогом долголетия зуба. Чтобы чрезмерно не расширить пульповую камеру, нужно, во-первых, знать анатомию зуба, чтобы знать, где ее искать. Во-вторых, не использовать шаровидные боры в пульповой камере — они режут точечно и очень легко создают выемки, чрезмерно иссекая невосполнимый дентин пришеечной области (рис. 3, 4).

Даже самый маленький шаровидный бор может быть больше некоторых углов пульповой камеры, поэтому если им обработать такой угол, то обязательно будет перерасширение. Однако не только угол, но и сама пульповая камера может быть меньше, чем шаровидный бор. Это часто бывает у верхних премоляров, где она узкая и щелевидная. Или у нижних моляров, где пульповая камера может быть очень низкой, как, например, на рис. 5.

Если в такую камеру войти шаровидным бором, то велика опасность перфорации ее дна.

Поэтому нужен бор, который работает не точечно, а сглаживающе. Для этих целей подходит алмазный или твердосплавный конусный бор с закругленным кончиком. В-третьих, нельзя рассчитывать только на тактильные ощущения, мы должны видеть, что делаем, т. е. нужна оптика. Работая с увеличением и используя ультразвуковые насадки конусной формы, можно с ювелирной точностью убрать крышу пульповой камеры, оставив ее незначительный контролируемый объем в виде ободка (рис. 6).

Бояться, что под ним останется органика, не нужно: ободок, оставляемый под контролем оптики, имеет небольшой размер и эффективная ирригация убирает всю органику. Но зато этот ободок дентина создаст дополнительный запас прочности в пришеечной области. И еще этот миниатюрный козырек будет свидетельствовать о том, что мы не ослабили зуб чрезмерным иссечением дентина. Итак, минимально достаточный доступ — залог долголетия зуба.

Но есть еще одна область, которая отвечает за долголетие зуба, — это устьевая часть корня, примерно 6 мм апикально от шейки зуба.

Наверняка всем приходилось видеть у взрослых людей молочные зубы, которые десятки лет функционируют во рту, хотя их корни намного короче соседних. Так же долго стоят и постоянные зубы, у которых была сделана не одна резекция верхушки, т. е. корень стал значительно короче, но продолжает выполнять свои функции.

Почему? Потому что основная сила корня в его устьевой, а не апикальной части. Поэтому устьевая часть и создана такой мощной по сравнению с апикальной. Именно устьевая часть корня держит зуб, а через апикальную зону поступает питание. Это как у корневой системы деревьев — самая мощная часть корня та, что ближе к стволу, — она держит дерево, а самые тоненькие корешки на периферии занимаются поиском питания.

Поэтому нужно бережно относиться к дентину корня — не расширять его устьевую часть чрезмерно. Все корневые каналы имеют коническую форму, поэтому их механическая обработка должна создавать конус, а не цилиндр, следовательно, нужно отказаться от инструментов, которые создают цилиндрическую форму и тем самым перерасширяют устьевую часть канала, например Gates Glidden (GG). Для обработки устьевой части канала лучше использовать NiTi инструменты с конусностью не больше 6 %.

В представленной таблице (рис. 7) видно, что если устьевую часть канала обработать устьевым файлом № 30/6 %, а закончить обработку на рабочую длину финишным файлом № 30/4 % или № 35/4 %,
то на протяжении всей длины канала получится конусность 4 %.

А это значит, что канал готов для качественной медикаментозной обработки и плотной трехмерной обтурации и при этом не перерасширен.

Для лечения инфицированных каналов более важно расширить апикальные 3 мм, чтобы была возможность для качественной медикаментозной обработки этой области: средняя и устьевая части канала итак имеют достаточную ширину для ирригации.

Мы провели математические вычисления, используя формулу определения объема усеченного конуса взяв за основу объем канала, обработанного инструментом № 25/4 %. Мы увидели разницу в объеме иссеченного дентина, если после инструмента № 25/4 % канал будет обработан на всю рабочую длину разными инструментами, а именно: № 35/4 % или № 30/6 %.

Оказалось, что инструмент № 35/4 % срезает дентин в апикальных 3 мм на 25 % больше, чем инструмент № 30/6 %, зато в остальной части канала, т. е. от D3 — D16, инструмент № 35/4 % срезает дентин корня на 63 % меньше чем инструмент № 30/6 %.

Таким образом, инструмент № 35/4 % более качественно очищает труднодоступные инфицированные апикальные 3 мм и при этом не перерасширяет среднюю и устьевую части канала, от которых зависит прочность зуба.

Итак, важно помнить о бережном отношении к пришеечному дентину (примерно 4 мм коронально и 6 мм апикально от шейки зуба), потому что именно эта область определяет прочность и долголетие зуба.

Еще в 1965 году Seltzer и Bender показали, что качество эндодонтического лечения зависит от трех обязательных составляющих – тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации. Основой успешного эндодонтического лечения является правильное определение рабочей длины корневого канала. При пренебрежительном отношении к данному этапу лечения становится невозможным качественное проведение всех последующих этапов, и как следствие качество всего эндодонтического лечения значительно снижается.

Рабочая длина корневого канала – это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы. В анатомии апекса важное значение имеют три образования: собственно апекс (рентгенологическая верхушка), большое апикальное отверстие и апикальная констрикция. В качестве физиологического апикального уровня для инструментальной обработки и пломбирования корневого канала рекомендована зона апикальной констрикции.

Апикальная констрикция – это область апикальной части корневого канала с наименьшим диаметром (Ricucci & Langeland 1998). Микроскопические и морфометрические исследования корневых каналов показали, что, как правило, апикальное сужение не совпадает с дентино-цементной границей, как считалось ранее. От апикальной констрикции до большого апикального отверстия происходит воронкообразное расширение корневого канала, тщательно обработать которое не представляется возможным. По данным ряда авторов, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси зуба. Это значит, что рентгенологически определяемый апекс и апикальная констрикция часто располагаются на разном уровне, поэтому при использовании только рентгенограммы для определения рабочей длины корневого канала могут возникнуть серьезные неточности.

Существует несколько методов определения рабочей длины корневого канала: табличный, тактильный, рентгенологический, метод красной точки (бумажного штифта), реакции пациента, электронный (с помощью апекслокаторов).

По статистике, при первичном прохождении корневого канала врач-стоматолог может тактильно определить апикальную констрикцию в 75% случаев. При лечении девитальных зубов можно дополнительно руководствоваться реакцией пациента на продвижение инструмента в корневом канале. При достижении апикального отверстия пациент ощущает легкий укол.

Одним из популярных методов определения рабочей длины является рентгенологический. При этом контрольные рентгенограммы делаются на этапе эндодонтического лечения с введенным инструментом и в процессе пломбирования корневого канала. Однако, положение апикальной констрикции существенно варьирует, может изменяться в зависимости от возраста пациента, парафункции жевательных мышц, апикальной резорбции и других факторов. По данным гистоморфометрических измерений, проведенных Dummer et al. (1984), среднее расстояние между апикальной констрикцией и анатомической верхушкой составляет 0,51 мм. Более чем в 92% случаев апикальное сужение находится в 0,5 мм от анатомической и в 1,0 мм от рентгенологической верхушки.

Исходя из анатомии апекса исследователи рекомендуют обработку корневого канала на 0,5-2 мм от рентгенологической верхушки корня, т.к. зона апикальной констрикции находится в этом диапазоне с наибольшей статистической вероятностью. Рентгенограмма является двухмерным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня, часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunnetal. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апекса на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). При интерпретации рентгенологических данных потенциальной ошибкой является субъективность исследователя. Поэтому руководствоваться только данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.

В процессе высушивания корневого канала кровь на бумажном штифте также может помочь в определении рабочей длины (метод красной точки). Кровь на кончике бумажного штифта свидетельствует о чрезмерном расширении апикального отверстия и выходе инструмента за верхушку. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала. Данный метод также не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, то электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта. Апекслокаторы первых поколений работали только в сухом и чистом канале и определяли силу постоянного тока. Начиная с третьего поколения апекслокаторы определяют импеданс с помощью переменных токов разной частоты (начиная от 5 частот апекслокаторов 3 поколения, до двухчастотных апекслокаторов 5 поколения). Импеданс имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия. Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, мы не можем получить метрический результат, даже если апекслокатор имеет миллиметровую шкалу.

К апекслокаторам пятого поколения относится Raypex 5 (VDW). Отличительными чертами Raypex 5 являются цифровая техника измерения импеданса, четкое изображение на цветном жидкокристаллическом дисплее и повышенная точность измерений. Аппарат работает от аккумулятора.

Губной электрод крепится на губе напротив исследуемого зуба. Корневой канал должен быть влажным, но избыток жидкости в полости зуба нежелателен. Врач может наблюдать продвижение файла на дисплее аппарата. Как только файл доходит до апикальной трети канала, на экране появляется увеличенное изображение апекса с индикацией положения файла по отношению к апикальному отверстию.

Raypex 5 display start

Графическое изображение положения верхушки инструмента сопровождается звуковым сигналом различной интенсивности в зависимости от его приближения к апексу. На изображении апикальной трети канала выделены несколько сегментов разной окраски: зеленым обозначена зона апикальной констрикции, желтым – большое апикальное отверстие, красный цвет обозначает выход инструмента за апекс, при этом слышен непрерывный звуковой сигнал. Как правило, при витальных зубах рекомендуется обрабатывать корневой канал до зеленой зоны. В случае девитальных зубов, при периодонтитах рекомендуется обработка корневого канала до желтого участка. Таким образом, увеличенное изображение апикальной части корневого канала с градуированными участками позволяет стоматологу самому решать, на каком уровне заканчивать обработку канала. Кроме того, стоматолог может самостоятельно установить так называемый «виртуальный апекс» – точку в апикальной зоне, при достижении которой будет резко увеличиваться частота звуковых сигналов апекслокатора.

Дополнительным преимуществом в работе с апекслокатором Raypex 5 является наличие демо-режима, позволяющего быстро освоить работу с ним, а также объяснить принцип работы пациенту. Кроме того, удобный складной корпус обеспечивает удобный обзор дисплея под любым углом.

Несомненным преимуществом измерения корневого канала с помощью апекслокатора является значительно большая точность по сравнению с таковым посредством рентгенографии Исследования, посвященные оценке апекслокаторов, показали точность определения рабочей длины в пределах 0,5 мм от апикального отверстия в 75-93,4% случаев.

Ошибки определения рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора могут быть связаны с контактом электродов с металлическими конструкциями в полости рта, наличии перфорации, сломанного инструмента, при открытом апексе или апикальной резорбции, наличии большого количества жидкости в полости зуба, а также при заряде аккумулятора менее 50%.

Исследование длины корневого канала апекслокатором в сочетании с рентгенологическим исследованием является наиболее полным. Нельзя доверять полностью только одному методу определения рабочей длины. Желательно сочетать несколько методов сразу.

Автор: Мария Каменских, врач-стоматолог дорожной стоматологической клиники, г. Екатеринбург

Где и как лучше приобрести апекслокатор?

Покупка любого современного стоматологического оборудования всегда сопряжена с серьезными финансовыми затратами и рисками. Сегодня мало найти нужную модель, главная задача – тщательно проверить компанию поставщика по всем возможным каналам. Приходится привлекать к этой работе не только врача, который определит необходимый функционал оборудования, но и бухгалтера с юристом. Все это влечет дополнительные расходы. А можно ли обойтись без них?

Одним из наиболее надежных и положительно зарекомендовавших себя ресурсов по праву считается маркетплейс Клуба стоматологов. Данный агрегатор успешно работает на стоматологическом рынке с 2017 года и уже успел проявить себя как проверенный и честный партнер. При этом маркет Клуба стоматологов – это единственный на сегодняшний день агрегатор предложений в сфере стоматологии, который позволяет не только приобретать нужные товары по гарантированно самым выгодным ценам, но и вдобавок получать за это кэшбек в размере 1,5% обратно на счет!

Какие еще выгоды дает маркет Клуба стоматологов?

1. Экономия времени

Не нужно заходить все сайты поисковой выдачи, чтобы найти необходимое
Нет необходимости обзванивать компании и пытаться им по телефону объяснить, что же вам нужно
Не надо отправлять запрос и ожидать, когда же менеджеры торговых компаний вам ответят или перезвонят

2. Сервис Маркет клуба стоматологов помогает при общении с врачами

Легко можно найти нужный товар по описанию и фото
Определить нужную модель и ее модификацию
Сверить все эти параметры непосредственно у врача и получить его одобрение
Сделать заказ в один клик.

3. Гарантировано самые низкие на рынке цены

Можно одновременно видеть цены всех компаний, предлагающих необходимый товар
Сравнить представленные цены и выбрать наиболее выгодную
Менеджер выбранной компании сам перезвонит вам. Ему не нужно по десять раз объяснять, что вам нужно, т.к. всю необходимую информацию он видит в сформированном заказе.
И не забудьте про кэшбек!

4. 100% безопасность заказа

Абсолютно все компании – поставщики стоматологического оборудования и расходных материалов, сотрудничающие с маркетплейсом, уже проверены на юридическую чистоту юристами Клуба стоматологов. Именно поэтому все закупки, совершенные на маркете Клуба стоматологов, абсолютно надежны!

5. Удобство в использовании

Сервис Маркет Клуба стоматологов можно установить себе на телефон, чтобы он всегда был под рукой. Открыли приложение, нашли нужные товары, заказали. Всё оперативно, доступно и просто. Приложение в App Store на iPhone (iOS) или в Google Play под Android.

Периодонтом называют комплекс связок и тканей, окружающих корень зуба. Они фиксируют его, обеспечивают питание, защищают от инфекций и распределяют жевательную нагрузку. Заболевания периодонта крайне неприятны и очень опасны, а их лечение требует от врача четкости и аккуратности.

Содержание статьи

Апикальный периодонтит зуба — что это такое?
Апикальный периодонтит: патогенез
Виды и симптомы апикального периодонтита
Диагностика апикального периодонтита
Методы лечения апикального периодонтита зуба
Осложнения после лечения апикального периодонтита

Апикальный периодонтит зуба — что это такое?

Диагноз «периодонтит» ставят, когда у пациента воспаляются ткани периодонта около апекса корня зуба, поэтому его называют апикальным. Оно затрагивает глубинные десневые и костные структуры, поэтому лечить его непросто — в отличие, например, от кариеса. Тем не менее это заболевание требует немедленного вмешательства, ведь если пациент не торопится с лечением апикального периодонтита, то он рискует столкнуться с неприятными последствиями заболевания: появлением гранулем и кист, разрушением альвеолярной кости, а в самых тяжелых случаях — даже с сепсисом.

Апикальный периодонтит: патогенез

Почему появляется воспаление в околокорневой зоне? Патогенные бактерии в тканях — это самая вероятная причина возникновения апикального периодонтита. Его называют инфекционной формой периодонтита, он является логичным продолжением нелеченого кариеса, который впоследствии перерастает в пульпит. Если пациент продолжает игнорировать симптомы и не обращается за лечением, пульпа отмирает, открывая болезнетворным бактериям проход к периодонту через апикальное отверстие.

Еще одной причиной заболевания может стать механическое повреждение — удар, ушиб, смещение или перелом зуба. Тогда пациенту ставят диагноз травматический периодонтит.

Третья причина — проникновение едких сильнодействующих веществ в околокорневые ткани, например, медикаментов. Почти всегда это следствие врачебной ошибки, чаще всего — неаккуратного лечения пульпита. Такие случаи называют апикальным периодонтитом медикаментозного характера.

Виды и симптомы апикального периодонтита

В зависимости от того, как протекает воспалительный процесс, выделяют два вида заболевания: острый апикальный периодонтит и хронический апикальный периодонтит. Второй всегда является следствием первого: если острое воспаление не вылечить вовремя, то оно имеет все шансы перейти в хроническую форму.

Симптомы острого апикального периодонтита пульпарного происхождения трудно пропустить — они способны доставить пациенту множество неприятных минут. Острый период, как правило, сопровождается следующими состояниями:

тянущей болью в области пораженного зуба, которая со временем усиливается, становится пульсирующей, может отдавать в другие части лица;
отеком мягких тканей, увеличением лимфоузлов;
подъемом температуры;
головной болью.

Продолжительность острого апикального периодонтита составляет от 2 дней до 2 недель. При отсутствии соответствующего лечения возможны два варианта: либо болезнь будет прогрессировать, захватывая все больше тканей, либо перейдет в хроническую стадию. Клиника хронического апикального периодонтита выглядит следующим образом:

боль в области поражения несильная или отсутствует совсем, а также может проявляться при надавливании или накусывании;
может наблюдаться небольшой отек тканей;
возможен неприятный запах изо рта;
больной зуб чувствителен к температурным воздействиям.

Хроническое течение болезни может сопровождаться острыми периодами. При обострении хронического апикального периодонтита наблюдаются те же симптомы, что и в острой форме.

Диагностика апикального периодонтита

Следует помнить, что симптоматика апикального периодонтита схожа с симптоматикой некоторых других заболеваний полости рта: пульпита, синусита, прикорневой кисты и других. Для точной постановки диагноза необходимы следующие исследования:

электроодонтометрия — помогает оценить степень некроза пульпы;
рентгенография — позволяет увидеть изменения тканей в апикальной области; для хронического апикального периодонтита рентген — лучший способ диагностики, а вот острое воспаление на ранней стадии он может и не выявить;
анализ крови — дополнительный метод диагностики. При апикальном периодонтите наблюдается повышение уровня лейкоцитов и СОЭ.

Методы лечения апикального периодонтита зуба

Как лечить хронический апикальный периодонтит и чем отличается методика лечения острого апикального периодонтита? В обоих случаях пациенту потребуется несколько визитов к врачу, так как терапия проводится в несколько этапов.

Первый этап: вскрытие зуба, тщательная очистка зубных каналов от остатков некротизированной пульпы и участков, пораженных кариесом. Расширение каналов.
Второй этап: купирование воспаления. Производится путем заполнения каналов антисептическими и противовоспалительными материалами. Дополнительно врач может прописать лечебные полоскания, а в запущенных случаях — курс антибиотиков.
Третий этап: пломбирование каналов и контроль результатов лечения с помощью рентгенографии.

В особо сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, открывающее доступ к пораженному корню через отверстие в альвеолярной кости. Если же ни один из методов лечения не принес результатов, зуб удаляют.

Осложнения после лечения апикального периодонтита

Лечение острого апикального периодонтита (так же, как и хронического) — довольно сложный процесс, требующий от врача аккуратности и сосредоточенности. Как любое вмешательство, он может приводить к осложнениям при неблагоприятном стечении обстоятельств. На какие симптомы после лечения апикального периодонтита стоит обратить внимание?

Резкая боль, возникающая сразу после окончания действия анестезии, может говорить о том, что при заполнении корней пломбировочная масса вышла за пределы зуба и давит на десну. Также есть вероятность перфорации корня и отлома тонкого конца эндоскопического инструмента в корневом канале.
После закладки лекарства в каналы зуб болит при нажатии, а десна немного отекла. Эти симптомы сигнализируют о том, что врач использовал сильнодействующее лекарство, которое раздражает ткани периодонта. Также это может быть признаком аллергической реакции.

Однако в большинстве случаев своевременно начатое лечение апикального периодонтита заканчивается благополучно и не вызывает осложнений.

При лечении кариеса и его осложнений неизбежно оперативное вмешательство в структуры тканей зуба. Во многих случаях четкое понимание и знание анатомии зуба является определяющим в лечении, особенно осложненного кариеса. Зуб и периодонт представляют единый анатомо-функциональный комплекс. После того как зуб сформировался, сообщение между этими структурами обеспечивается тремя путями: дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и апикальное отверстие.

Дентинные трубочки.

Являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно-цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены при пародонтите или пародонтозе, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, таким образом оставляя или создавая области обнаженного цемента.

Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они располагаются вдоль корня зуба. Их распространенность и локализация были хорошо изучены и задокументированы в работах. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Однако деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Исследования показывают, что из 1000 обследованных больных только у 2% процесс располагался в области латеральных каналов. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Однако не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.

Апикальное отверстие.

Является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.

Когда пульпа некротизирована, микроорганизмы, воспалителные патогены различной природы, приводят к воспалению пародонта. Однако чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, до тех пор, пока патологический карман не достигнет апикального отверстия.

Кажется, что пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, не достигающих апикального отверстия. Однако при проведении хирургического лечения пародонта зуба, при удалении слоя цемента с поверхности корня, пульпа часто вовлекается в воспалительный процесс. Оперативное вмешательство должно быть обоснованным, и необходимо учитывать биологическую, механическую и эстетическую целесообразность.

Появление новых материалов и технологий.

Позволяет в значительной мере решить эстетическую проблему. Биологические проблемы будут рассмотрены ниже. Механическая прочность зуба является одним из важнейших факторов, обеспечивающих длительное сохранение зуба, как функциональной единицы в зубной дуге. При оперативном вмешательстве во всех случаях нужно найти разумный компромисс между необходимостью удаления значительного объема тканей зуба и обеспечением механической устойчивости оставшихся структур зуба. При этом, в каждом конкретном случае проблема решается индивидуально с учетом анатомии коронки зуба, топографии устьев и хода корневых каналов. Перед любым оперативным вмешательством необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность определить важнейшие индивидуальные особенности зуба

Часто эндодонтическое вмешательство в полость зуба пытаются провести через кариозный дефект, не учитывая анатомических особенностей зуба. Общим правилом должно быть однозначное понимание необходимости иссечения кариозных тканей перед собственно эндодонтическим вмешательством, а иногда и восстановление зуба постоянным пломбировочным материалом. Только после этого, обеспечение рационального доступа к полости зуба, о чем подробно будет изложено ниже.

Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только варианты нормы, но и отклонения в форме и направлениях каналов, которые часто встречаются в практике врача. Клиническая рентгенография может показать форму корней и каналов только в двух проекциях. Третья проекция существует в вестибуло-оральном направлении и не видна на рентгенограмме.

Эндодонтическая морфология зубов человека.

Изучалась многими исследователями, которые накопили ценные наблюдения о форме, размерах и контурах каналов зуба. Современная литература в последнее время уделяет достаточно места морфологическим особенностям зубов. Так, в ряде журнальных статей достаточно подробно описывают варианты строения полостей зубов и корневых каналов. В то же время, понимая важность представления в едином пособии всех аспектов эндодонтии (а знание морфологии зубов является одной из важнейших), авторы рискуют повториться, но оставить без внимания этот раздел не решились.

Общепринято, что анатомически полость зуба подразделяется на две части:

- пульповая камера, которая обычно описывается как коронковая часть;

- корневые каналы, которые находятся внутри корня.

Пульповая камера.

Единичная полость, размеры которой повторяют контуры коронки зуба. Если на коронке хорошо выражены бугры, то в пульповой камере хорошо выражены рога пульпы. В многокорневых зубах глубина пульповой камеры зависит от позиции фуркации и может распространяться за пределы анатомической коронки. В молодых зубах контуры пульповой камеры напоминают форму наружных контуров дентина. С возрастом полость зуба уменьшается в размерах в результате отложения вторичного дентина, особенно при кариесе, стирании и других дефектах.

Корневые каналы являются продолжением пульповой камеры, и так как корни суживаются по направлению к верхушке, каналы также имеют суживающую форму и заканчиваются апикальным отверстием на конце корня - foramen apicale, которое редко открывается точно на анатомической верхушке корня. В течение формирования корня ткань пульпы и периодонта становятся частично разделенными, поддерживая, как правило, главную сосудистую и нервную связь через апикальное отверстие.

Необходимо сразу же оговорить, что термин "канал зуба" на сегодняшний день не совсем отражает то сложное образование с большим количеством ответвлений, которое существует в корнях зубов. Поэтому даже для однокорневого зуба целесообразно говорить о системе корневого канала. Более того, на основании анализа литературы, мы можем утверждать, что именно одиночный канал без ответвлений и добавочных апикальных отверстий практически не встречается.

Система каналов.

Образует сложный комплекс, и каналы могут раздваиваться и вновь соединяться или иметь формы, которые в значительно большей мере извиты, чем утверждают многие учебники анатомии. Многие корни имеют дополнительные каналы и вариабельность конфигурации каналов.

Vertucci (1984).

Идентифицировал восемь различных конфигураций каналов. В том случае, когда корни имеют один канал и одно апикальное отверстие, то он относит их к I типу. При этом следует подчеркнуть, что речь идет о любом канале в отдельно взятом корне. Классификация относится к каждому отдельному корню и, при этом, в многокорневых зубах в различных корнях могут быть любые варианты. Следует также подчеркнуть, что классификация дает только грубую, приблизительную схему возможных вариантов систем корневых каналов.

II - III типы, встречающиеся особенно часто в премолярах верхней и нижней челюсти, имеют разветвления на разных уровнях корня зуба, которые затем сливаются и заканчиваются одним апикальным отверстием. Мы еще раз подчеркиваем, что разделение весьма условно и носит больше теоретический характер. Поэтому мы и объединили II и III типы согласно классификации Vertucci в одну группу.

IV тип (речь идет именно о каждом корне отдельно) имеет при одном устье два отдельных корневых канала, заканчивающиеся двумя отдельными апикальными отверстиями. Возможные варианты могут быть представлены типом VIII, когда имеется три канала с одним устьем, заканчивающиеся тремя апикальными отверстиями.

Типы V, VI и VII представляют варианты разделения, слияния и расхождения корневых каналов, которые нередко встречаются в нижних резцах.

Представленные схемы могут отличаться вариабельностью, сочетаться в разных комбинациях и давать очень сложную топографию системы корневых каналов. Особое внимание клиницистов должны привлекать случаи с множественными вариациями апикальных отверстий, что имеет важное значение для предупреждения возможных осложнений при проведении эндодонтического вмешательства.

Вариации в морфологии зубной пульпы вызваны генетическими и окружающими (фенотипическими) влияниями. Например, высокая частота однокорневых зубов с двумя каналами предполагает, что это результат слияния (объединения) двух отдельных корней в сравнительно недавнем прошлом.

Очень важно подчеркнуть, что так как корни зубов шире в вестубуло-оральном, чем в медиодистальном направлении, то и каналы зуба следуют той же закономерности. Диаметр корневого канала уменьшается к апикальному отверстию и достигает самого узкого места в 1-1,5 мм от апикального отверстия. Этот пункт, апикальное сужение или констрикция, располагается в дентине сразу перед первыми слоями цемента, и это самое узкое место в суживающемся канале.

Расположение апикального отверстия.

Варьируется и может располагаться (в зависимости от количества цемента) в пределах от 0,2 до 2 мм от анатомического апекса, а апикальная констрикция - от 0,5 до 1 мм от апикального отверстия. Таким образом, расстояние от апикальной констрикции до анатомического апекса может варьироваться от 0,7 до 3 мм (по Harty).

Пульпа зуба реагирует на повреждение отложением вторичного дентина на стенках пульповой камеры. С возрастом она уменьшается в размерах, постепенно снижается количество нервных волокон, кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток и увеличивается фиброзный компонент пульпы. Пульпа "стареет" не только с течением времени, но и под действием функциональных стимулов и при хроническом раздражении. Темп, с которым пульпа откладывает репаративный дентин и уменьшается в объеме, варьирует от зуба к зубу и от пациента к пациенту.

Во время формирования корня, апикальная часть корневой пульпы описывается как "открытая" и имеет воронкообразную форму. При созревании зуба воронкообразное отверстие закрывается и суживается до нормальной формы корня с маленьким апикальным отверстием. Местоположение апикального отверстия может меняться по отношению к верхушке корня в связи с постоянным образованием цемента.

В результате отложения и минерализации вторичного дентина в канале корня, рентгенологически пульповая полость может казаться полностью облитерированной. Однако такой канал, хотя не виден рентгенологически, может содержать значительный объем пульпы или ее распада, что может вызывать развитие воспаления в периапикальных тканях.

Ткани пульпы и периодонта.

Поддерживают связь не только через главные апикальные отверстия, но также через добавочные и латеральные каналы. Латеральные (боковые) каналы могут быть обнаружены в любом корне и располагаются приблизительно под прямым углом к главному корневому каналу. Добавочные каналы обычно ответвляются от главного канала в области апекса (так называемые дельтовидные разветвления). Lowman et al. (1973) обнаружили, что явные латеральные каналы присутствуют в коронковой или средней третях в 59% моляров. Burch и Hulen (1974) обнаружили, что в 76% всех моляров есть отверстие в области фуркации. Kramer (1960), используя технику внутрисосудистых инъекций, обнаружил, что эти вспомогательные каналы, часто имеют даже больший диаметр, чем апикальные отверстия, и кровеносные сосуды, проходящие через латеральные каналы, часто имеют больший диаметр, чем апикальные сосуды, и вносят больший вклад в кровоснабжение пульпы. Очень важно учесть наличие таких каналов при эндодонтическом лечении, т. к. присутствие таких каналов позволяет обмениваться продуктами воспаления между пульпой и периодонтом, а это может влиять на исход эндодонтической терапии и поддержание здоровья периодонта.

Большинство эндодонтистов считают, что эндодонтическое инструментальное вмешательство должно ограничиваться апикальной констрикцией в области дентинно-цементного соединения. Нельзя переходить через этот пункт, чтобы не травмировать периапикальные ткани в процессе препарирования и обтурации.

Работ по определению локализации дентино-цементного соединения, которое определяется как апикальная констрикция, достаточно много, однако исследований по изучению размеров этого образования в доступной литературе встречается редко. Поэтому работа Le Corn (2003) представляется крайне интересной, поскольку автор, на основании изучения гистологических препаратов, определил размеры апикального отверстия, апикальной констирикции и их положение в различных группах зубов. При этом особое внимание автор уделил уровню распространения цемента в корневой канал, измеряемого от наиболее крайней границы апикального отверстия. Диаметр апикального отверстия и диаметр корневого канала были измерены в точке, где цемент наиболее распространялся в корневой канал. Было установлено, что апикальное отверстие в 16,6% располагалось на медиальной стороне, в 44,4% – на дистальной, в 11,1% – на нёбной и только в 27,7% – в области верхушки корня зуба. Средняя протяженность цемента в корневой канал составляла 0,83 мм, наибольшая протяженность цемента в корневой канал определялась в клыках. Диаметр апикального отверстия у различных зубов составлял 0,45 мм для клыков, 0,52 мм– для латеральных резцов, 0,35 мм – для центральных резцов. Диаметр корневого канала в области дентино-цементного соединения (апикальная констрикция) был 0,35 мм у клыков, 0,29 – у латеральных резцов, 0,3 – у центральных резцов. Как апикальная констрикция, так и корневой канал в этой области, имели разную форму. Авторы заключили, что дентино-цементное соединение является местом, где две ткани соединяются внутри корневого канала, и что апикальное отверстие не может быть анатомической точкой для определения апикальной границы препарирования. Его использование в качестве апикального стопа может привести к поражению апикальных и периапикальных тканей в связи с широкими вариациями расположения. Изучение показало, что апикальное отверстие редко совпадает с анатомической верхушкой корня. Согласно радиографическим и морфологическим данным по изучению различных зубов, среднее расстояние между апикальным отверстием и анатомической верхушкой корня лежит обычно от 0,20 до 2,00 мм. Более того, за счет отложения цемента апикальная констрикция имеет тенденцию располагаться на расстоянии около 0,5 - 1,00 мм до апикального отверстия (Chapman, 1964). В идеале апикальную констрикцию надо использовать как природный "стоп" при эндодонтической терапии и целостность этой констрикции должна поддерживаться в течение лечения для обеспечения долговременного успеха. Сделав общий обзор касательно морфологических признаков, относящихся ко всем зубам, далее мы остановимся на морфологии внутризубных полостей всех зубов отдельно.

Корневые пломбировочные материалы

Корневые пломбировочные материалы можно разделить на материалы, которые

Читайте также: