Для чего нужна протравка зуба

Опубликовано: 24.04.2024

Адгезивная система — комплекс растворов, имеющий в различных вариациях протравливающий компонент, праймер и бонд, которые способствуют микромеханической фиксации стоматологических составляющих к дентину.

Адгезивные системы используются:

в терапевтической области стоматологии при деятельности, связанной с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной составляющей;
в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех типов непрямых конструкций, ремонте сколов композитных и керамических оболочек;
для установки брекетных систем, виниров, различных украшений.

Классификация: типы, их особенности и характеристики

Для эмали

Эмалевые адгезивные системы (адгезивы) включают в себя гидрофобные жидкие мономеры композиционных материалов, которые при помощи микромеханической адгезии создают адгезию к эмали зуба.

Для дентина (праймеры)

На данный момент сменилось большое количество адгезивных систем для твердых тканей зуба, причем прогресс шел одновременно в две стороны – облегчение самого процесса применения и повышение качества адгезии. Отношение к определенному типу поколения определяется химическим содержанием, механическими параметрами способности проникновения и легкостью при эксплуатации. Особенности и характеристики рассмотрим в пункте «поколения адгезивов».

Однокомпонентные

С появлением пятого поколения решилась проблема смешивания компонентов – была разработана идея «одного флакона», т.е. адгезив и праймер заранее помещены в один объем (отсюда и наименование однокомпонентные).

Использование однокомпонентных схем подразумевает полное травление эмали и дентина. Процесс их слияния идентичен механизму адгезии систем 4 поколения. Компоненты имеют прекрасные параметры адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (показатель составляет 20-25 МПа), однако их главное преимущество заключается в следующем – это полный отказ от стадии соединения составляющих раствора, неправильно разбавленные пропорции которого значительно ухудшали показатели адгезии в системах четвертого поколения.

Двухкомпонентные

Двухкомпонентные адгезивы, подразумевающие выполнение двух этапов: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы включают в себя две составляющие:

Кондиционер, который используется для подготовления внешней стороны зуба к нанесению адгезива. Исходя из выбранного стиля кондиционирования, эти адгезивные системы классифицируются на две подгруппы: 5а и 5б.
Для кондиционирования эмали и дентина используется 35—31% раствор фосфорной кислоты. Данные адгезивные механизмы работают на основе устранения смазанного уровня.

Универсальные

Универсальные адгезивные системы дают стоматологу способность выбора метода кислотной обработки эмали и дентина. Их достоинство – возможность создавать адгезию не только композитов, но и прочих стоматологических компонентов, в том числе и тех, которые используются при восстановлении зубов.

Самопротравливающие

На текущий момент наибольшим вниманием пользуются самопротравливающие одношаговые адгезивные системы. Их главным достоинством является то, что они одинаково результативны для применения как на подсушенной, так и на содержащей влагу твердой зубной ткани.

Также неоспоримым преимуществом адгезивных систем является то, что дентин протравливается на малую глубину и канальные «пробки» сохраняются. Применение систем данного типа исключает появление послеоперационной чувствительности. Прочностные характеристики соединения адгезив/дентин остаются на очень высоком уровне, несмотря на малую толщину гибридного слоя.

Химического и двойного отверждения

Адгезив химического и двойного отверждения состоит из двух растворов, которые соединяются в идентичных пропорциях прямо перед использованием в подготовленной области. Уровень адгезива сохраняется в области в течение минуты, для корректного завершения химической реакции. После использования адгезив распространяется по микрополостям эмали, достигая протравленных тканей зуба. Его появление возможно в результате образовавшейся связи, формирующейся вследствие химической реакции при соединении структурных молекул зуба и адгезива.

Светоотверждаемые

Световые композиты на протяжении большего количества времени считаются самым популярным материалом для стоматологических процедур. В 1980-е годы двадцатого столетия были разработаны компоненты с различными параметрами частиц наполнителя, используемые для пломбирования разнообразных типов зубов: макрофильные, микрофильные, совмещенные.

Адгезив светового отверждения затвердевает под воздействием фотополимеризатора. Также светоотверждаемые адгезивы полимеризуют до добавления композита первичного уровня.

Поколения адгезивов: их особенности и характеристики

Первое поколение

Характерная особенность I поколения заключается в применении ионных и хеляционных соединений с неорганическими составляющими дентина, такими как кальций. Величина такого соединения была непрочной, всего 2-5 МПа и значительно ухудшалась при наличии жидкости, которая выделялась из дентинных канальцев. Альтернативные системы этого поколения использовали поверхностно-активные мономеры.

Второе поколение

Адгезивы II поколения связывались с твердыми тканями зуба, в 3 раза эффективнее по сравнению со сцеплением прошлого поколения. Немногие из них выдавали 25-55 % силы соединения естественного слоя эмали с дентином, а средняя величина равнялась 6-20 МПа. Активная группа была представлена хлорзамещенными фосфатными эфирами разнообразных мономеров. Предпринимались попытки использования протравливания дентина и его насыщение ионами железа.

Третье поколение

Адгезивные системы III поколения для соединения композита и твердых зубных тканей применяли насыщенный слой (смазанный), постоянно его совершенствуя. Они могли обеспечить величину сцепления до 15-18 МПа, что практически эквивалентно силе соединения композита с протравленной эмалью. Химический состав видоизменялся, но в большинстве случаев в качестве активных групп применялись алюмосиликаты, алюмонитраты и иные компоненты. Также использовалось предварительное вытравление дентина ЭДТА, малеиковой и другими кислотами. Первооткрывателем данного типа адгезивов считается "GLUMA".

Четвертое поколение

Адгезивные системы IV поколения осуществили большой шаг вперед, отодвинув использование других систем. Это поколение до сих пор является «эталонным». Впервые была применена техника тотального протравливания и влажного дентинного бондинга.

Главным отрицательным моментом этих систем являются достаточно серьезные трудности при эксплуатации, т.к. все участвующие в процессе материалы (их три) следует соединять в строго определенных пропорциях. Именно из-за этих погрешностей возникали трудности при использовании систем.

Адгезивные системы четвертого поколения включают в себя 3 компонента:

Кондиционер.
Праймер.
Ненаполненная смола (соединитель).

Пятое поколение

Кондиционер. Методика кондиционирования эмали и дентина аналогична применяемой в системах 4 поколения.
Универсальный адгезив, по составу является смесью специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, соединенных с водой, спиртом или ацетоном.

отличные показатели величины сцепления с эмалью и дентином;
хорошие отдаленные клинические результаты;
комфортность при использовании;
сокращение временных ресурсов;
полная совместимость со светоотверждаемыми материалами.

Шестое поколение

Представляют собой самопротравливающие адгезивные системы. Смешивание компонентов происходит непосредственно перед использованием. После этот состав без начального протравливания наносится на дентин и эмаль. Одновременно с этим необходимо обеспечить кондиционирование, и диффузию адгезивных материалов в ткани зуба, а также создание гибридного уровня.

Адгезивные системы VI поколения состоят из смеси фосфорных эфиров и адгезивных компонентов.

Седьмое поколение

Самопротравливающие адгезивы VII поколения являются новейшим шагом в адгезивной стоматологии, но имеют много общего с самопротравливающими адгезивами VI поколения. Вся разница заключается в отказе от этапа соединения компонентов, т. к. эти системы представляют собой уже готовый к использованию раствор, который содержит протравку, праймер и бонд. На текущий момент не получили должного распространения, из-за малого количества применений.

Требования к адгезивным системам в стоматологии

С начала создания новой адгезивной системы, и до момента ее применения в медицинской области на практике проходит немалое количество времени, в течение которого полностью изучаются физические, химические, биологические особенности новейших компонентов. Проверяется соответствие общепринятым стандартам и параметрам.

Список основных требований к классу материалов «Адгезивные системы», которыми необходимо пользоваться для получения достойного клинического результата, по окончании испытаний системы:

Универсальность и совместимость с другими компонентами на высоком уровне.
Создание надежного, долговечного соединения с дентитом.
Компенсировать напряжение, которые появляются из-за полимеризационной усадки композиционного компонента.
Достаточная сила сцепления.
Надежная адгезия.
Экологичность, отсутствие раздражения.
Стабильность при контакте с ротовой и дентинной жидкостями.
Комфортность при использовании.
Длительный эксплуатационный период.

Открыть в каталоге

Протравливание — это нанесение кислоты для улучшения адгезии.

Цель протравливания заключается в:

• создании в эмали пространств, обеспечивающих микроретенцию композитных материалов к зубу;

• удалении «смазанного» слоя дентина;

• раскрытии дентинных трубочек и растворении неорганических веществ межколлагеновых пространств.

Адгезия композита к правильно протравленной эмали составляет в среднем 20 МПа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб, прямых и непрямых реставраций, бреке-тов, фиссурных герметиков.

Время воздействия кислоты на эмаль имеет крайне важное значение для правильного протравливания. В течение многих лет протравливание эмали кислотой осуществлялось в течение 60 с. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе показали, что снижение этого периода до 15 с у взрослых приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и при более продолжительном. В настоящее время протравливание в течение 60 с рекомендуется применять при лечении временных зубов у детей и постоянных зубов у подростков, когда созревание эмали не завершено.

Необходимость протравливания дентина связана с наличием «смазанного» слоя, который образуется на поверхности дентина при препарировании тканей зуба и состоит из частиц гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, коллагеновых волокон и микробных клеток. При протравливании дентина кислотный гель воздействует на «смазанный» слой, растворяя его и обеспечивая проникновение адгезивной системы в глубь дентина с образованием гибридной зоны. Это зона формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.

Техника тотального протравливания предусматривает одномоментное нанесение кислотного геля на эмаль и дентин. Кислоту в виде геля наносят шприцем на ткань зуба, начиная с эмали. Отсчет времени ведут после окончания наложения кислоты на эмаль.

Основное требование: эмаль протравливают не менее 15 с, Дентин — не более 15 с.

Удаляют кислоту струей воды в течение 20 — 30 с, а затем 10 с высушивают полость пылесосом или ватным тампончиком. При таком режиме эмаль бывает полностью высушена, а дентин не пересушен.

Качество проведенного протравливания тканей зуба определяют с помощью ряда критериев.

1. Окрашенный травильный гель полностью смыт водой.

2. После высушивания поверхность эмали становится меловидной.

3. Дентин блестит (не пересушен).

7.3.7. Нанесение адгезивной системы

Цель введения адгезивной системы — создание гибридной зоны.

В настоящее время широко распространены как двухкомпонентные, так и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения композитного материала с дентином, а основные их различия относятся к методике применения.

Двухкомпонентные адгезивные системы. Их использование включает 3 этапа.

1. Протравливают (кондиционируют) ткани зуба.

2. Наносят праймер на поверхность дентина на 20—30 с (по инструкции) одноразовым аппликатором. При этом гидрофильные низкомолекулярные соединения проникают в протравленный дентин с образованием гибридной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур дентина. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость локализуется в пределах эмали или если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинной границы.

3. Адгезив наносят одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают с помощью воздушной струи и полимеризуют.

Однокомпонентные адгезивные системы. Более современные адгезивные системы состоят из одного компонента (в одном флаконе) и обладают свойствами праймера и адгезива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа.

1. Протравливают ткань зуба.

2. Наносят адгезивную систему и полимеризуют.

Существуют адгезивные системы, которые можно применять без предварительного протравливания тканей зуба, например «Etch & Phime» («Degussa), «Clearfil Liner Bond 2» («Kurare»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»). В этом случае связь с дентином образуется за счет трансформации «смазанного» слоя или его пропитывания адгезивом. Однако для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно необходимо протравливать.

Для успешного применения адгезивных систем необходимо соблюдать следующие правила:

• тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нормальным дентином;

• не пересушивать дентин после протравливания;

• вносить адгезивную систему в полость в достаточном количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба;

• строго следовать инструкции изготовителя и соблюдать временной режим полимеризации, рекомендуемый фирмой.

Услышав словосочетание «адгезивные системы» мы представляем что-то сложное и не до конца понятное. И это все больше и больше пытаются упростить, сведя целую систему к одной баночке с однородной жидкостью. А нужно ли это? В этой статье мы выясним какое место в стоматологии занимают адгезивные системы.

Стоматологические композитные материалы не обладают самостоятельной адгезией к тканям зуба, для этого нужен посредник, который обеспечит прочное сцепление. Именно по этой причине мы и прибегаем к этим «адгезивным системам». Адгезивные системы являются очень важным связующим звеном между реставрацией и тканями зуба, поэтому очень важно понимать из чего они состоят,как они работают и с чем их «не едят».

Т.к. эмаль и дентин имеют совершенно отличное по своей структкуре строение, адгезивные системы для них разные.

Эмалевые бонд-агенты (эмадевые адгезивы) состоят из низковязких мономеров композиционных материалов, которые за счет микромеханической адгезии обеспечивают адгезию к эмали зуба. Эмалевые адгезивы гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль должна быть тщательно высушена (должна быть матовой, меловидно-белой).Необходимо отметить, что эти адгезивы не обеспечивают адгезии к дентину, поэтому необходимо либо изолировать дентин от токсического воздействия изолирующей прокладкой, либо использовать адгезивную систему для дентина (праймер).

Адгезивные системы для дентина

Обеспечить хорошую адгезию гидрофобного материала к гидрофильному достаточно тяжелая задача, которую пытаются решить уже в течении многих лет. За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Но все мы знаем, что просто и качественно — это далеко не синонимы. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.

Адгезивные системы 1 поколения

Первое поколение адгезивных систем обладает достаточно прочной адгезией к эмали, но минимальной к дентину. Механизм адгезии осуществляется за счет взаимодействия кальция, которых входит в состав зубов, и бонда. Спустя некоторое время появлялась послеоперационная чувствительность, т.к. реставрация в дентине «болталась», держась за эмаль всеми силами. Эти адгезивные системы поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V.

Адгезивные системы 2 поколения

Главное отличие адгезивной системы второго поколения от первого в том, что этот адгезив будет взаимодействовать со смазанным слоем, который до этого не был задействован. Но это усовершенствование помогло лишь немного увеличить период нахождения реставрации в полости рта. Всё так же наблюдалась послеоперационная чувствительность и около одной трети реставраций спустя год требовали замены.

Адгезивные системы 3 поколения

Спустя некоторое время ученые смогли разработать двухкомпонентную адгезивную систему, которая обеспечивала сцепление композита и с эмалью, и с дентином (показатели сцепления 8-15 МПа), но, видимо,оно все равно было недостаточно хорошим. Значительно уменьшилась послеоперационная чувствительность, увеличился срок службы реставрации, но большинство реставраций требовали замены уже спустя 3 года.

Адгезивные системы 4 поколения

Адгезивные системы 4 поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом». Как я и говорила, что просто и качественно-это далеко не синонимы. Послеоперационная чувствительность снизилась еще больше, а показатель адгезии возрос в два раза. Впервые появилась техника тотального протравливани и влажного дентинного бондинга. Во многом эти адгезивные системы обязаны гибридному слою, который образуется между дентином и композитом. После протравливания адгезив взаимодействует с коллагеновыми волокнами дентина, проникая в дентинные трубочки и формируя промежуточный слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного.

Основным недостатком этих систем является сложность использования, т.к. все необходимые компоненты (их три) необходимо смешивать в точных пропорциях. Именно за счет этих неточностей возникали проблемы при применении этих систем.

Как мы уже говорили, эти адгезивные системы содержат 3 компонента:

1) Кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);

2) Праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);

3) Эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 1:

Предусматривает протраливание только эмали.

Протравливание поверхности эмали в течение 20-30 секунд при помощи 37% ортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей;
Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 20-30 секунд (смывать нужно столько же секунд, сколько травили).
Высушивание эмали и контроль качества протравки (протравленная эмаль имеет матовый оттенок);
Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха (таким лобразом удаляются излишки и праймр более глубоко проникает в дентинные трубочки).
Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
Фотополимеризация адгезива и праймера;
Внесение композиционного материала.

Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 2:

Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;
Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;
Высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки-протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим);
Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха;
Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
Фотополимеризация адгезива и праймера;
Внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 5 поколения

В адгезивных системах 5 поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными).

Применение однокомпонентных систем также предусматривает тотальное травление эмали и дентина. Механизм их соединения аналогичен механизму адгезии систем 4 поколения. Эти материалы имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (на уровне 20-25 МПа), но самое главное их достоинство – это отсутствие этапа смешивания компонентов, некачественное выполнение которого и приводило к снижению показателей адгезии в системах четвертого поколения.

Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.Но сила адгезии, как ни крути, хуже, чем у нашего «золотого стандарта» — четвертого поколения.

Принципы работы с адгезивными системами

Каких-либо особенных принципов работы с адгезивными системами не имеется, в отличии от предыдущих, но всё же счи таю, что это следует оговорить.

Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;
Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;
Высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки — протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим);
Внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);
Распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
Фотополимеризация адгезивной системы;
Внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 6 поколения

Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена.

Адгезивные системы 6 поколения являются одношаговыми самопротравливающими системами, которые находятся в 2 бутылочках и требуют смешивания непосредственно перед применением. Затем система наносится на эмаль и дентин. При этом одновременно обеспечиваются протравливание, диффузия в ткани зуба и образование гибридной зоны.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работе с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки.

Однако, адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается.

Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения:

вне полости рта производится смешивание компонентов адгезивной ситемы (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке);
внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);
распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
фотополимеризация адгезивной системы;
внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 7 поколения

Я не считаю правильным выделять адгезивные системы 7 поколения, их можно просто назвать отдельным подтипом шестого, т.к. все механизмы и принципы работы остаются теми же. Разница лишь в том, что компоненты не нужно смешивать предварительно перед нанесением, они уже все в одной баночке. Да, удобно и практично, но отдаленных результатов использования этих систем нет.

Адгезивные системы 8 поколения

Также состоит из одной баночки, отличие от седьмого в том, что оно содержит наночастицы, которые более глубоко проникают в дентинные канальцы, улучшая при этом адгезию. Отдаленных результатов использования пока нет.

У шестого, седьмого и восьмого поколения сложно проконтролировать этап протравливания. Хорошо это или плохо — нельзя сказать однозначно. Многие врачи все равно при использлвании этих систем предварительно травят эмаль. Но тогда мы увеличиваем время воздействия кислоты на ткани зуба. Ему это понравится?

Также существует зависимость от уровня рН адгезивной системы и ее токсичности. Чем меньше рН, тем более сильное токсическое действие она оказывает. А наиболее низкая рН у шестого,седьмого и восьмого поколения. В любом случае, выбор остается за доктором. Вопрос лишь в том, насколько он осведомлен о составах, механизмах и принципах использования адгезивных систем. Какая цель у врача: сделать быстро или сделать качественно? Выбор за Вами 🙂

Адгезивная стоматология является сегодня неотъемлемой частью стоматологической практики в целом. Хотя Buonocore и коллеги впервые ввели данное понятие еще в начале 1950-х годов, адгезивная стоматология претерпела немало концептуальных изменений, прежде чем стать такой, какой мы ее знаем в 2015 году.

Идеи механической связи со структурами зуба были заменены принципами адгезивных техник, которые обеспечивают прочность и долговечность контактного интерфейса.

Хотя прогресс данной отрасли и наблюдался на протяжении 50 лет, последние 10 лет являются периодом ключевых модификаций и изменений.

Многочисленные продукты, такие как праймеры, адгезивы, самоадгезивные цементы были разработаны производителями с акцентом на простоту их использования.

Несмотря на все усилия, стоматологи сегодня находятся в недоумении и испытывают в некоторой степени неуверенность в плане "что, где, когда и как" использовать с учетом особенностей клинического применения и многочисленных вариаций бондинговых систем.

Как известно, предсказуемо сильная адгезия возможна лишь с тканями эмали, поэтому имеет смысл максимально увеличить прочность соединения именно в данной области.

Толерантность стоматологов к риску в плане адгезии зависит от поставленной цели лечения с учетом влияния сопутствующих факторов.

Клинические проблемы

Сегодня стоматологи используют две основные системы адгезивов для бондинга композитных материалов: пошаговые тотального протравливания (травление-полоскание-праймирование-бондинг) или одноэтапные самопротравливающие (травление-праймирование-бондинг). Эти же системы также могут быть использованы с адгезивными цементами для непрямого бондинга стеклокерамики, полимерной керамики, поликристаллической керамики и металлических конструкций.

Также для непрямых процедур используются самопротравливающие самоадгезивные цементы, которые сочетают в себе свойства кислотных праймеров и обычных цементов, обеспечивающие, так сказать, "сцепление без хлопот". Эти две категории продуктов – адгезиваная система+композитный цемент и самоадгезивные композитные цементы – одни из наиболее востребованных чуть не в каждом стоматологическом кабинете.

Кроме указанных выше прямых и непрямых процедур бондинга, вопрос адгезии актуален при применении пломбировочных материалов, стекловолоконных эндодонтических штифтов, ремонте керамических или композитных протезов и десенсибилизации дентина.

При процедуре бондинга стоматологи должны учитывать объем остаточной эмали, качественные характеристики структуры дентина, возможные трудности адекватного препарирования.

Дополнительные химические вещества, такие как силаны или 10-метакрилоксидекил дигидрофосфат (MDP-мономер), необходимы для бондинга при выборе альтернативных материалов и методов лечения.

С учетом такого количества составных аспектов неудивительно, что стоматологи часто затрудняются аргументировать целесообразность использования той или иной адгезивной методики в конкретной клинической ситуации.

Механизм действия

Тотальное травление

Системы тотального травления по-прежнему обеспечивают наилучшие результаты, обеспечивая прочное сцепление при наличии сохраненной эмали и независимо от того, какой конкретный брендовый представитель данного типа адгезивов используется.

Возникновение послеоперационной чувствительности при использовании ортофосфорной кислоты, как правило, связано больше с техникой бондинга, нежели с действием ортофосфорной кислоты как таковой.

38% гель ортофосфорной кислоты наносят на ткани зуба на 10-15 секунд, после чего промывают область нанесения в течение того же времени и слегка просушивают воздухом. Такая процедура позволяет достичь глубокого травления эмали, деминерализации поверхности дентина (удаление «смазанного» слоя), обнажения коллагеновых волокон и открытия дентинных канальцев.

Мономер двойного действия в структуре растворителя (этанола или ацетона) связывает гидрофильный дентин и гидрофобную смолу адгезива. Это способствует инфильтрации деминерализованного перитубулярного и интертубулярного дентина веществами мономера и адгезивной смолы, увеличивает смачиваемость кондиционированной поверхности дентина и улучшает контакт между дентином и смолой.

Частично наполненная смола адгезива в сочетании с мономерами праймера формирует тяжи в дентинных канальцах, и так называемый "гибридный слой" толщиной от 5 до 15 мкм. Последний является основой для присоединения метакрилатных групп цемента или композита. Качество бондинга напрямую зависит от степени разрушения коллагеных волокон в результате чрезмерного высушивания дентина при использовании техники тотального травления.

Создание тонкого или вообще отсутствие гибридного слоя также может привести к послеоперационной чувствительности, вызванной неполной герметизацией дентинных канальцев. Данный фактор позволяет жидкости двигаться в структуре дентинных канальцев под воздействием температурных раздражителей.

Самопротравливающие системы

При использовании самопротравливающих систем кислотные гидрофильные праймеры наносятся на ткани зуба, чтобы частично деминерализировать «смазанный» слой дентина, раскрыть сеть коллагеновых волокон и проникнуть в открытый дентин.

Инфильтрация смолы происходит в процессе перехода кислотного праймера в гидрофобное состояние, которое необходимо для предотвращения чрезмерного впитывания влаги из дентина. К тому же это может значительно ухудшить качество сцепления. Поскольку дентинные канальцы в принципе не открываются, частота возникновения постоперационной чувствительности значительно уменьшается. На этот факт также положительно влияет использование не слишком агрессивной кислоты.

В дополнение к этим преимуществам следует добавить меньшее количество процедурных этапов, что снижает вероятность возникновения ошибок со стороны врача. Сила сцепления с дентином при использовании самопротравливающих систем приближается к показателям силы адгезии при технике тотального протравливания, но все же она не может достигнуть уровня аналогичных показателей при связи с эмалью из-за более низкого рН кислотного праймера (рН

0.9-2.8) по сравнению с фосфорной кислотой (рН

Чем меньше рН кислотного праймера, тем слабее проходит протравливание препарированной эмали, и тем ниже возможность протравливания интактной эмали по сравнению с фосфорной кислотой.

Поскольку известно, что сцепление с эмалью является стабильным во времени, в отличие от связи с дентином, которая со временем деградирует, логично направить усилия на увеличение силы контакта именно с этой структурной тканью.

Селективное протравливание

По вышеупомянутым причинам, сочетание селективного протравливания эмали фосфорной кислотой и самопротравливание дентина обосновано считается наиболее подходящим вариантом для достижения адгезии. Тем не менее, проблема остается в том, что посредством аппликации или удаления травящего геля, возникает возможность контаминации дентина, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности использования кислотных праймеров.

Попросту говоря, учитывая то, что самопротравливающие системы были разработаны для сокращения этапов бондинга, такой метод идет наперекор с намеченными целями их разработки.

Самоадгезивные цементы

Популярные самопротравливащие адгезивные цементы, именуемые «все-в-одном» и содержащие кислотные праймеры, не обеспечивают прочного сцепления с эмалью, эквивалентного тому, которое можно достичь с помощью традиционных подходов к адгезивной технике (с раздельным использованием праймера и композитного цемента).

Но, даже учитывая это, трудно найти исследования, которые доказывают, что самоадгезивные цементы являются клинически неэффективными.

Такие цементы практичны для непрямых реставраций, но не являются универсальными. Их использование должно основываться на особенностях и характере препарирования тканей зуба, качестве зубного субстрата и выбранных материалов, которые нуждаются в фиксации.

Связь с материалами

До этого момента обсуждение было сосредоточено на адгезии к тканям зуба, но не к материалам реставрации или протезирования. Основные материалы для прямых реставраций, такие как композиты, не требуют особого внимания в связи с их оригинальной химической совместимостью с адгезивными системами.

Керамические материалы для непрямых реставраций, такие как стеклосодержащая керамика на основе силикатов, поликристаллическая керамика по типу оксида алюминия и диоксида циркония, и гибридная полимерная керамика – все они требуют выполнения конкретных протоколов бондинговой техники с дополнительным использованием химических праймеров.

Для достижения связи с керамикой и находящимися в ее структуре частицами кварцевого стекла, некоторые из них нужно растворить плавиковой кислотой для микромеханической ретенции. Однако такой связи не может быть достаточно для обеспечения прочной адгезии из-за относительной слабости микромеханической ретенции и присущей химической несовместимости между адгезивным композитным цементом и стеклокерамикой.

В этом случае необходимо использовать силанизирующие агенты, поскольку они повышают уровень адгезии между керамикой на основе диоксида кремния и композитным цементом. Силан является летучим веществом с коротким сроком хранения, он быстро деградирует при контакте с воздухом, поэтому его использование должно быть крайне деликатным. Следует учесть, что его правильное применение является просто необходимым.

В составе поликристаллической керамики нет частиц стекла и, следовательно, о микромеханической ретенции путем травления плавиковой кислотой не может быть и речи. Связь этих материалов и металлических сплавов достигается за счет только химического сцепления с использованием праймеров, например, таких как MDP-мономер (10-метакрилоксидецилдигидроген фосфат), который также формирует химическую связь с кальцием и гидроксиапатитами, благодаря наличию фосфатной группы, которая усиливает силу сцепления с тканями зуба. Более новые представители полимерной керамики (Vita Zahnfabrik или Lava Ultimate (3M ESPE) требуют обязательного использования силана, и либо протравливаются перед использованием (Enamic), либо проходят через процесс воздушной абразии (Lava Ultimate) для улучшения сцепления.

Будущее 2015: Адгезивы «все-в-одном»

Очевидно, что проблема адгезии в стоматологии не имеет единственного подхода для решения всех клинических случаев, если, конечно, учитывать все определяющие факторы. Но технологии не стоят на месте, и недавние разработки и достижения в области химической инженерии находятся в авангарде прогрессивных изменений.

Самопротравливающие системы остаются актуальными, системы тотального протравливания «жизнеспособными», а самоадгезивные композитные цементы занимают свою специфическую нишу. Процесс упрощения техник по-прежнему актуален, как и разработка химических агентов для эффективной адгезии со всеми пломбировочными материалами. Но какие реальные перспективы таких улучшений, и какая надежность их использования?

Совершенно новая категория адгезивных продуктов, которые превосходят все предыдущие и называются "универсальными", подразумевает наличие следующих свойств и характеристик:

все необходимые химические вещества для бондинга во всех клинических ситуациях находятся в одной бутылочке;
простой протокол использования, как для врача, так и для ассистента;
высокая сила сцепления с любыми поверхностями, будь то зубные ткани или реставрационные материалы;
стабильность в растворе;
остаются эффективными с или без применения ортофосфорной кислоты, с учетом того, где условия действительно это позволяют;
чрезвычайно низкая частота возникновения постоперационной чувствительности, независимо от режима протравливания;
низкая стоимость в результате исключения других адгезивных систем из клинической практики.

Первый продукт такого типа Scotchbond Universal (3M ESPE) была представлен в начале 2012 года, тем самым символизируя начало тенденции к использованию «универсальной» категории адгезивов. Количество лабораторных и клинических результатов, подтверждающих мнение о том, что бонды данной категории представляют собой прорыв в адгезивной стоматологии, неустанно растет, доказывая эффективность этих простых и эффективных систем.

В то же время следует помнить, что результаты лабораторных экспертиз порой очень сложно интерпретировать в отношении клинических результатов, следовательно, возрастает роль продолжительных практических исследований.

С другой стороны, химические агенты, содержащиеся в одном флаконе, которые до того использовались по очереди и уже доказали свой успех в течение многих лет, усложняют понимание клиницистом практического применения понятия "универсальный".

Scotchbond Universal и все последующие продукты (например, Adhese Universal, Ivoclar Vivadent; All-Bond Universal, Bisco; Futurabond M+, Voco Dental; Prime&Bond Elect, DENTSPLY) вполне могут изменить и улучшить то, за что стоматологи боролись все эти годы, особенно если учитывать нынешнюю тенденцию к их широкому применению, основывающемуся на результатах их эффективного использования как в клинической практике, так и в лабораторных условиях на протяжении 5 лет.

Стоматологам важно понять, что представители универсальных адгезивных систем не идентичны между собой, и не могут аналогично применяться во всех клинических ситуациях. Существует разница в общем химическом составе, концентрации, а также рекомендациях или особенностях техник применения.

Например, в составе некоторых систем присутствует HEMA, различные растворители и уникальные дополнительные составляющие, такие как сополимеры полиалкеновой кислоты, аналогичны тем, которые содержатся в составе стеклоиономерных цементов. Некоторые универсальные бонды реагируют универсально со всеми композитными цементами в режиме двойного отверждения, в то время как другие требуют дополнительного использования активатора.

Для таких вариаций в составе и показаниях есть свои соответствующие причины, определенные производителями и оправданы результатами исследований.

Тем не менее, как обосновать одновременную потребность в универсальном адгезиве и самоадгезивном композитном цементе для будь то прямой или непрямой реставрации – этот вопрос остается нерешенным.

Для глубокого понимания принципов действия той или иной адгезивной системы сначала необходимо ознакомиться с сайтом производителя, техническими характеристиками материала, независимой оценкой пользователей и внутренними данными производителя.

Такой объем фактов, подтверждающих эффективность универсальной категории адгезивов, сопоставленный с клиническими наблюдениями других докторов, требует от стоматологов пересмотрения существующих протоколов бондинга с учетом длительности их применения.

Научные данные должны служить твердыми доказательствами качества каждой из систем с учетом тонких нюансов каждого отдельного продукта, которые врач обязательно должен учитывать. На данном этапе, стоматология направляется к этапу снижения уровня «толерантности к риску», что, в свою очередь, является хорошей новостью как для практикующих врачей, так и для их пациентов.

В современной стоматологии использование адгезивных агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение или нарушение технологии применения адгезивной системы приводит к нарушению сцепления с тканями зуба, что может проявляться в виде постоперативной чувствительности, возникновения краевой щели, микробной инвазии, окрашивания границы «твердые ткани зуба — реставрация», развития рецидивного кариеса. Любой стоматолог, занимающийся эстетической реставрацией зубов, сталкивается с проблемой выбора простой в применении и клинически эффективной адгезивной системы.

В этой статье мы постараемся в доступной форме дать рекомендации по выбору адгезивных систем и основным правилам работы с ними на основании анализа зарубежных публикаций последних лет, собственного клинического опыта авторов, результатов проводимых нами оригинальных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Выбор такой тематики объясняется дефицитом в современной российской стоматологической литературе объективных научных данных по данной теме.

Несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, адгезивные системы 5-го поколения остаются самыми популярными у российских стоматологов. Нами в течение двух лет (июль 2011 — май 2013) было проведено анкетирование стоматологов в ряде городов России. Один из вопросов анкеты касался выбора поколения адгезивной системы. Результаты анкетирования приведены в диаграмме (рис. 1) .

Рис. 1. Какие адгезивные системы вы применяете в своей практике? (Результаты анкетирования).

Популярность адгезивов 5-го поколения мы объясняем несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы, требующие проведения тотального протравливания, при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки.

С другой стороны, уровень кислотности самопротравилавающих систем недостаточно высок, при их применении происходит недостаточное протравливание эмали, что увеличивает риск образования «белой» линии после пломбирования и приводит к нарушению краевого прилегания в ближайшие сроки (рис. 2) .

Рис. 2. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 через год после пломбирования наногибридным самоадгезивным композитом.

К другим недостаткам самопротравливающих систем можно отнести чувствительность к условиям хранения, чрезвычайно выраженную активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) в дентине и эндогенных ферментов, ответственных за деградацию гибридного слоя («отторжение» реставрации организмом человека) [1], недостаточную стабильность этих адгезивов даже в течение срока годности [2]. Многие клиницисты отмечают психологический дискомфорт из-за ощущения «пропущенного этапа» (тотальное протравливание) при адегезивной подготовке полости.

Достаточно подробно изучив и сравнив свойства различных поколений адгезивных систем, проанализировав данные литературы и выполнив ряд экспериментов самостоятельно, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравиливающих систем. Но и адгезивные системы 5-го поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением всех технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой» линии по краю реставрации. Скрупулезное отношение врача-стоматолога к каждому этапу адгезивной подготовки полости косвенно влияет на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно, на срок службы реставрации. При этом следует помнить, что ряд правил работы данными адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается в инструкциях фирм-производителей и вложенных в упаковку схемах-пиктограммах по использованию.

Не сравнивая между собой адгезивные системы 5-го поколения различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные правила работы с ними.

При работе современными светоотверджаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия. Оптимальным препаратом при работе современными светоотверждаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина. Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей 2%-ный водный растор хлоргексидина биглюконата [3]. Препарат наносится на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис. 3) .

Рис. 3. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием.

После экспозиции 30—60 сек. он аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать хлоргексидин не рекомендуется. После медикаментозной обработки производится протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали — 15—30 сек. [4], на дентине — не более 15 сек. [5]. Нанесенную на ткани зуба кислоту мы рекомендуем втирать в эмаль. Не так давно было установлено, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) для качественного протравливания может быть недостаточно [6]. С одной стороны, это может быть связано со строением эмали. Нанесение кислоты на 15—30 сек. гарантированно обеспечивает качественное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание наружных апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 4) .

Рис. 4. Образование островков непротравленной эмали при статичном травлении (схема).

Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой» линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. С другой стороны, недостаточное травление эмали кислотой может быть связано с неравномерным распределением протравочного геля, недостаточной его адаптацией к эмали. Втирание кислоты в эмаль также позволит решить эту проблему (рис. 5) .

Рис. 5. Равномерное протравливание эмали в результате динамического травления (схема).

Методика динамического травления подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора. При такой методике протравливания независимо от первоначальной структуры эмали достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 6) [7].

Рис. 6. Нанесение протравочного геля и втирание его в эмаль (динамическое травление).

После протравливания полость промывается в течение 30 сек. водой и слегка подсушивается воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 7) .

Рис. 7. Вид протравленных и подсушенных тканей зуба.

В результате правильно проведенной техники тотального протравливания поверхность эмали становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.

В последние годы в литературе появилась рекомендация наносить на протравленный дентин 2%-ный раствор хлогексидина на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 8) [8].

Рис. 8. Повторное нанесение 2%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата на протравленный дентин.

После чего препарат не смывается, а подсушивается воздухом. Было установлено, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), ответственные за деградацию гибридного слоя [9], а хлоргексидин является их ингибитором [10]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [11].

После подсушивания хлоргексидина на все протравленные ткани наносится адгезив (рис. 9) .

Рис. 9. Схема образования наноподтеканий: а — глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба; б — проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.

Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы-производителя, а не личными предпочтениями врача-стоматолога или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносятся одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения чревато такими осложнениями, как появление «белой» линии и постоперативной чувствительности. Нанесенный адгезив следует слегка втереть в протравленные ткани, и, перед тем как начать его высушивание, обязательно выдержать паузу в 15-20 сек. для профилактики наноподтеканий. В течение этого времени адгезив пропитывает ткани на всю глубину деминерализации (рис. 10) .

Рис. 10. Давление дентинной жидкости на гибридный слой (схема).

Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя. Технологически этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15—20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив.

Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. Это может привести к разбрызгиванию адгезива, или к молниеносному испарению растворителя, которое приведет к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах и травме одонтобластов. Правильное высушивание адгезива занимает примерно 30 сек., в результате которого стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой. Эта пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Следует помнить, что после полимеризации адгезива ток жидкости в дентинных канальцах не прекращается. Дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 11) .

Рис. 11. Деформация гибридного слоя, возникающая в результате давления дентинной жидкости (схема).

Причем этого давления (25—30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 12, 13)

Рис. 12. Прорыв гибридного слоя, возникающий в результате давления дентинной жидкости (схема).

Рис. 13. Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (DENTSPLY) — наполненные адгезивы 5-го поколения.

[11]. Существует несколько способов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т. д. Наиболее надежный и эффективный способ — применение наполненных адгезивных систем, например Prime & Bond ® NT ™ и XP Bond ™ (рис. 14) .

Рис. 14. Результаты собственного эксперимента in vitro: a, b — многочисленные дефекты и неоднородность адгезивной пленки; c, d — пленка
из наполненного адгезива сохранена на поверхности зуба, дефектов
не обнаружено.

Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости.

В тех случаях, когда стоматолог по тем или иным причинам предпочитает использование самопротравливающих систем, мы можем дать следующие рекомендации:

выбирать те адгезивные системы, которые не требуют специальных условий хранения и остаются стабильны в течение всего срока годности при комнатной температуре;
обязательно проводить медикаментозную обработку полости 2%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата с целью ингибирования матриксных металлопротеиназ в дентине;
проводить селективное травление эмали в сомнительных случаях или в эстетически значимой зоне для удаления смазанного слоя с эмали и улучшения сцепления адгезива с тканями зуба — профилактика образования «белой линии» в ближайшие сроки и «течи шва» в отдаленные.

Таким образом, адгезивная подготовка полости — сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения всех технологических нюансов, теоретической подготовки, а также применения адекватной адгезивной системы.

По нашему мнению, в линейке адгезивных систем компании DENTSPLY реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Все они формируют прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать данные адгезивы для практических врачей-стоматологов.

Список литературы находится в редакции.

Читайте также: