Исследование кровообращения в пульпе зуба называется
Опубликовано: 03.05.2024
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока. Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ). Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД и используемый для ЭОМ, называется диагностическим током. Следует подчеркнуть, что ЭОД дает представление не столько о состоянии самой пульпы зуба, сколько характеризует целостность и функциональность ее чувствительного нервного аппарата. Как известно, при различных патологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба изменяются не только гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, но и происходят дистрофические процессы в нервных рецепторах, что проявляется изменением их электровозбудимости. В то же время, нужно помнить, что изменение показателей ЭОМ может происходить при различных патологических состояниях околозубных тканей и чувствительных нервов челюстно-лицевой области.
В норме пульпа зуба реагирует на проходящий через нее электрический ток незначительными болевыми ощущениями, чувством покалывания, ощущением легкого толчка, слабого удара током и т.п. Высокая чувствительность пульпы к действию раздражителей объясняется большим количеством сенсорных нервных окончаний, расположенных в субодонтобластическом нервном сплетении Рашкова, одонтобластическом слое, предентине.
Кариес зуба, по мере прогрессирования процесса и углубления кариозной полости, вызывает развитие в пульпе изменений, приводящих к снижению чувствительности нервных рецепторов: отложение заместительного дентина, изменения в слое одонтобластов, начальные дистрофические процессы в нервных элементах. Перечисленные явления могут постепенно приводить к незначительному снижению показателей ЭОМ.
Острые формы пульпита сопровождаются выраженным болевым синдромом, однако показатели ЭОМ, как правило, снижаются незначительно, а иногда остаются на уровне физиологической нормы. Это связано с тем, что на чувствительность нервных рецепторов влияют, в первую очередь, длительность патологического процесса и степень дистрофических изменений в пульпе зуба, а не выраженность воспалительных явлений. Как известно, при острых формах пульпита значительных дистрофических процессов в нервных элементах пульпы из-за скоротечности процесса не происходит. В то же время, значительное снижение электровозбудимости пульпы и отсутствие положительной динамики показателей ЭОМ в процессе проводимой терапии (например, при биологическом методе лечения) свидетельствуют о необратимости патологического процесса и неэффективности
проводимых лечебных мероприятий, что является показанием к применению экстирпационных методов лечения.
Хронические формы пульпита протекают с необратимой атрофией клеточных элементов пульпы, замещением ее грубоволокнистой соединительной тканью, прогрессирующими дистрофическими изменениями в нервных волокнах, изменением порога возбудимости нервных рецепторов пульпы. Это приводит к значительному, в 5–6 раз, повышению показателей ЭОМ по сравнению с физиологической нормой. Еще более выражено снижение электровозбудимости пульпы при гибели ее коронковой части – хроническом гангренозном пульпите. Следует подчеркнуть, что при обострениях хронических форм пульпита показатели ЭОМ не изменяются, оставаясь на уровне, соответствующем степени дистрофических изменений нервного аппарата пульпы. ЭОМ также позволяет получить ценную диагностическую информацию при «остаточных» пульпитах.
Периодонтиты характеризуются тотальным некрозом пульпы зуба. На раздражение электрическим током в этом случае реагируют уже́ чувствительные нервные окончания периодонта. Значения диагностического тока существенно возрастают – обычно более чем в 10 раз по сравнению с физиологической нормой. Зачастую изменяются и субъективные ощущения пациентов при проведении ЭОМ – преобладают тактильные ощущения: удар, толчок и т.д. В ряде случаев реакция на диагностический ток вообще отсутствует.
Некариозные поражения твердых тканей зубов, если в пульпе отсутствуют вторичные воспалительно-дистрофические процессы, сопровождаются лишь незначительными изменениями электровозбудимости. При патологической истираемости твердых тканей зубов, даже при значительной потере эмали и дентина (III степень по Bracco) показатели ЭОМ увеличиваются лишь в 1,5–2 раза, а на начальных стадиях заболевания остаются в пределах нормы, что является свидетельством отсутствия серьезных патологических процессов в пульпе и связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей. При клиновидных дефектах зубов показатели ЭОМ увеличиваются в 2–3 раза по сравнению с нормой, что вполне объяснимо с точки зрения динамики и выраженности дистрофических процессов, происходящих в пульпе зуба при данной форме патологии. При гиперестезии твердых тканей зубов электровозбудимость пульпы либо находится в пределах физиологической нормы, либо, при тяжелых формах данной патологии, слегка повышается.
Заболевания пародонта могут сопровождаться вторичными дистрофическими процессами в пульпе зуба. При этом не отмечено однонаправленной тенденции изменения показателей ЭОМ: электровозбудимость пульпы зубов у данной категории больных может быть как повышенной, так и пониженной либо находиться в пределах физиологической нормы. В связи с этим у пародонтологических больных ЭОД имеет относительно невысокую диагностическую ценность и используется лишь для выявления возможных осложнений, например ретроградного пульпита.
Травматические, воспалительные и онкологические процессы челюстно-лицевой области достаточно часто протекают с поражением нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию. При этом могут изменяться показатели ЭОМ одного или нескольких соседних зубов. Наиболее характерны такие проявления для травматических повреждений зубов и челюстей, разлитых воспалительных процессов (гайморит, остеомиелит челюсти), опухолей, неврита ветвей тройничного нерва, побочных эффектов лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области. В то же время отмечено, что при болевых синдромах центрального генеза, например при невралгии тройничного нерва, изменения электровозбудимости рецепторов пульпы зубов не происходит, что является важным диагностическим критерием.
Ортодонтическое лечение сопряжено с довольно большими нефизиологичными силами, действующими на зубы в течение длительного времени. Считается, что снижение электровозбудимости зуба в процессе активной стадии ортодонтического лечения свидетельст вует о чрезмерности нагрузки, опасности развития дистрофических изменений в пульпе зуба, вплоть до ее гибели.
Временные (молочные) зубы исследовать с применением ЭОМ не рекомендуется. Это связано, в первую очередь, с проблематичностью адекватного контакта врача с пациентом детского возраста, сложностью получения достоверной «обратной связи» при проведении измерений и, как следствие, низкой степенью достоверности получаемых результатов.
Зубы, находящиеся в стадии формирования корней, в силу особенностей строения и развития сенсорного аппарата пульпы, также представляют значительную проблему для ЭОМ-исследования. В начальный период прорезывания зуба электровозбудимость отсутствует или резко понижена. По мере развития зуба электровозбудимость повышается и достигает нормы лишь к моменту полного формирования корней. В связи с этим у данной категории пациентов за физиологическую норму принимают показатели электровозбудимости зубов, находящихся на той же стадии формирования корней, что и у исследуемого зуба. Имеются также данные, что описанная выше закономерность изменения показателей ЭОМ позволяет проследить за динамикой развития зуба с момента его прорезывания до полного формирования корней.
Одним из наиболее современных, функциональных, эргономичных и информативных приборов для проведения ЭОД, по нашему мнению, является аппарат PulpEst (ПульпЭст), разработанный и изготовленный компанией Geosoft-Dent. Этот аппарат генерирует импульсный диагностический ток, имеющий следующие характеристики: частота – 3 имп./с; амплитуда – от 0 до 180 В.
ЭОД является одним из наиболее достоверных клинических методов исследования, позволяющих врачу-стоматологу получать важную диагностическую информацию о состоянии пульпы зуба при отсутствии выраженной клинической и рентгенологической симптоматики, отслеживать динамику патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения. Несомненно также и то, что значение этого метода часто переоценивается, что приводит к досадным диагностическим ошибкам.
Особенно ярко это проявляется, когда конкретные цифровые значения ЭОМ жестко ассоциируются с конкретными стоматологическими диагнозами. При компетентном и научно обоснованном подходе в сочетании с технологически правильным выполнением и адекватным материально-техническим обеспечением ЭОД-исследование может занять достойное место в стоматологической практике, став неоценимым подспорьем в сложных клинических ситуациях.
Опыт работы с 2013 года (8 лет)
Кровоснабжение пульпы происходит за счёт ветвей внутренней верхнечелюстной артерии. К пульпе верхней челюсти подходят задние верхние альвеолярные артерии (ветвь подглазничной артерии). Эта же артерия кровоснабжает пульпу жевательных зубов верхней челюсти. Пульпа зубов нижней челюсти кровоснабжается за счёт зубной ветви нижней альвеолярной артерии.
Развитие сосудов в пульпе структурно и связано с её функциями. Кровеносные сосуды и соединительная ткань образует единое функциональное целое. Кровь в пульпу поступает из зубной артерии через артериолы диаметром 100 мкм и меньше. Эти артериолы входят в зуб через апикальное отверстие (отверстия) вместе с нервными волокнами. Сосуды меньшего калибра могут входить в пульпу зуба через боковые или дополнительные каналы (их число может достигать 20-25 штук). Чем дальше участок от апикальной верхушки, тем меньшее число перфорационных отверстий входят в полость зуба, но иногда они могут обнаруживаться даже в области бифуркации в многокорневых зубах. Хоть диаметр отдельного сосуда небольшой, их общий диаметр достаточен для нормального питания пульпы. В центре корневой пульпы проходят вверх артериолы, от которых отходят латеральные ответвления к одонтобластам, там они ветвятся и образуют капиллярное сплетение. В коронковой пульпе, артериолы веерообразно расходятся к дентину, их диаметр снижается и в субодонтобластической зоне образуют капиллярную сеть, из которой кровь стекает в посткапиллярные, а потом в крупные венулы. Эти сосуды имеют очень тонкие стенки, благодаря чему облегчается движение жидкости в сосуды и из них. Мышечная оболочка венул тонкая и прерывистая. По мере приближения к центру пульпы зубы, собирательные венулы постепенно расширяются. Наибольший их размер достигает 200 мкм. По сравнению с артериолами, венулы значительно превышают их по ширине.
Клетки пульпы питаются питательными веществами на уровне капилляров. Их диаметр составляет 0.1-3 мкм. Просвет капилляра образован плотно прилегающими друг к другу эндотелиальными клетками вытянутой формы. Величина просвета 100 нм. Плазмолемма этих клеток состоит из трёх слоев: наружного электронно-плотного, внутреннего электронно-плотного шириной до 2.5-3 мкм и среднего электронно-прозрачного слоя такой же ширины. Цитоплазма эндотелиальных клеток содержат много различных органоидов, таких как – митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы, полисомы и т.д. Большая их часть содержится в области ядра, меньше – по периферии. Снаружи от слоя эндотелиальных клеток находится электронно-прозрачное вещество толщиной до 150 мкм. Волокнистого строения базальная мембрана прилежит к этому слою. Клетки перициты, окружены базальной мембраной и расположены снаружи. Коллагеновые волокна со всех сторон оплетают капилляры.
Нажимая кнопку "Записаться на приём" Вы даёте согласие на обработку данных
Виниры - это тонкие пластинки, покрывающие переднюю поверхность зубов. Зубы становятся ровными и красивыми, а улыбка привлекательной. Посмотрите примеры виниров.
Коронка из металлокерамики - это белый колпачок, который полностью покрывает зуб, восстанавливая анатомическую форму, цвет и размер. Посмотрите примеры металлокерамических коронок.
Бюгельный протез - это вид съёмного зубного протеза, отличающийся прочностью, длительным сроком службы, удобством ношения и привыкания. Фотографии протезов выполненных врачами.
На фотографиях после профессиональной гигиены полости рта возвращается природный цвет зубов и их гладкость. Убирая зубной налёт, десна приобретает здоровый бледно-розовый цвет, восстанавливается слизистая оболочка.
Акриловые зубные протезы хорошо себя зарекомендовали как бюджетный способ восстановления зубного ряда. Пластиночные протезы не требуют специального ухода, подлежат ремонту, возможна перебазировка.
Компания Oneway Biomed провела
международный конгресс по базальной имплантации в российской столице спорта и отдыха – в гороед Сочи.
Керамические виниры: эстетика высшего класса!
3КОММЕНТАРИЙ
К СТАТЬЕ
Когда-то наши предки делали из керамики посуду, а сегодня из нее можно изготовить тончайшие пластинки, способные превратить нашу улыбку в настоящее произведение искусства. Речь идет о керамических винирах, с помощью которых можно придать зубам идеальную форму, эстетичный светлый оттенок и естественную прозрачную структуру.
На протяжении 20 лет компания «Колгейт-Палмолив» во всем мире проводит детскую образовательную стоматологическую программу «Ослепительная улыбка на всю жизнь». С 1991 года в ней приняли участие более 650 миллионов детей, говорящих на 30 различных языках и живущих в 80 странах мира.
Применение фторидов является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов эффективной кариеспрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики.
Имплантация: мифы и реальность.МИФ ПЕРВЫЙ.
Говорят, имплантация - это мучительно больно.
Поставить имплантат не больнее, чем лечить кариес. Современные анестетики дают отличное обезболивание, а при отсутствии противопоказаний и при желании пациента имплантация может быть выполнена в присутствии анестезиологов.
Физиология и патофизиология пульпы зуба 
Пульпа зуба обладает специфической, т.е.
характерной лишь для нее, функцией, связанной
с особенностями ее места в системе соединительной
ткани организма, а также зубочелюстного аппарата.
Физиологические особенности пульпы зуба соответствуют общим представлениям о соединительной ткани, ее биологических свойствах и пластических возможностях, изученных в фундаментальных классических трудах таких ученых, как А.А. Богомолец (1942), и продолженных А.А. Заварзиным (1953), В.Г. Елисеевым (1961), И.В. Давыдовским (1965) и др. Расширено представление о соединительной ткани как опорной субстанции, ткани внутренней среды организма, в которой происходят обменные процессы, ответные реакции на разнообразные воздействия. Физиологическими и патофизиологическими особенностями пульпы зуба человека занимались Л.И. Фалин (1953), А.С. Григорьян (1975), В.Р. Окушко (1981) и др.
Биологии пульпы зуба посвящены монографии Е.И. Гаврилова (1969) и др. Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние: возраст, конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения, а заболевания органов и систем организма проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе.
Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. В любом зубе различают коронковую и корневую пульпу. Коронковая пульпа без какой-либо границы переходит в корневую, хотя в молярах есть сужение. Нормальная пульпа является рыхлой соединительной тканью. В периферической зоне находится слой одонтобластов, которые играют решающую роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы множество клеток: фибробластов, гистиоцитов, звездчатых, веретенообразных, адвенциальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со временем волокнистые образования начинают преобладать над клеточными. Обычно волокна располагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в пучки. Волокна способны также воспринимать известковые элементы. Клетки и волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из кислых мукополисахаридов (гликозаминогликаны). Васкуляриация пульпы. Зуб является почти уникальным примером органа, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости, жестко лимитирующих каналов поступления и оттока крови. Неблагоприятные условия диктуют необходимость оптимальной конструкции системы обеспечения трофики пульпы и твердых тканей зуба.
Очевидно, что она должна быть адаптирована к вариациям гистоархитектоники корневой и коронковой пульпы, а также отвечать особой «послойной» диспозиции ее клеточных элементов, не типичной для рыхлой соединительной ткани. Соответственно от топографо-морфологических особенностей пульпы зависят органоспецифические черты пространственной организации, строения и функционирования сосудистого русла зуба. Общепризнанно, что зубная пульпа имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые (собственно зубные артерии) в виде одного, реже двух стволиков входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают сюда через добавочные аппертуры в его дельтовидных разветвлениях [Лукомский И.Г., 1934; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936; Логинова Н.К., 1970; Иванов В.С. и др., 1984;] Достоверно установлено, что в корневой пульпе основные и добавочные артериальные стволы, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы [Гаврилов Е.И.1957; Варшавский А.И., Левин В.И., 1972].
Присутствие коллатералей в определенной мере увеличивает надежность артериального кровоснабжения пульпы, препятствует ее полной ишемизации при обтурации основной зубной артерии. Таким образом, мнение о том, что артерии пульпы относятся к сосудам концевого типа, имеет лишь исторический интерес, особенно если учесть значительную роль в кровоснабжении ответвлений, сообщающихся с периодонтом. В связи с исследованиями, проведенными в последние годы, возникает вопрос: как квалифицировать приносящие артериальные ветви?
Этот вопрос не ограничивается рамками терминалиями. Зубные артерии — тонкостенные сосуды лишены выраженных эластичных мембран и содержат в средней оболочке, как правило, один слой циркулярно-ориентированных гладких миоцитов, что по всем параметрамсоответствует морфологической характеристике артериол [Ковалев Е.В., 1983]. Электронно-микроскопические исследования подтверждают вывод об отсутствии в пульпе типичных артерий. Следствием этого заключения может явиться представление о кровеносном русле пульпы как фрагменте микроциркуляторной системы зубодесневого комплекса. На такой основе еще ярче вырисовывается степень зависимости кровоснабжения зуба от состояния кровоснабжения всего региона. Приносящие артериальные сосуды в корневой пульпе характеризуются магистральным типом ветвления. Этот принцип особенно демонстративен в однокорневых зубах; в молярах он нивелируется сетью артериоло-артериолярных анастомозов, образующих дугообразные конструкции, связывающие артериальные коллекторы корней. Уже в корневом канале от артериол начинают отходить артериальные микрососуды диаметром до 30-35 мкм, которые, анастомозируя, дают начало прекапиллярным артериолам, формирующим в свою очередь редкопетлистую капиллярную сеть. Отличительной чертой микроциркуляторного русла корневой пульпы является слабое развитие обменного звена (рис. 3, а). Вероятно, это связано с регионарными особенностями строения пульпы, представленной здесь в основном «инертным» своим компонентом — коллагеновыми волокнами, что исключает необходимость активного обмена. Определенное исключение в этом плане составляет корневая пульпа клыков, объем и клеточный состав которой в корневой и коронковой частях зуба сравнительно близки. Вследствие этого в корневой пульпе клыков капиллярная сеть более обширна. Возможно, что особый режим трофики обусловливает относительно меньшую подверженность клыков патологическим процессам.
Достаточно простая конструкция русла в корневом канале отражает общую топографию микрососудов, характерную для всех отделов зуба. Положение Е.И. Гаврилова (1961) о слоистом строении пульпы находит отражение и в функционально обоснованной ориентации транспортных коммуникаций. Центральный слой пульпы, имеющей в основном волокнистую Структуру, занят магистральными резистивными и емкостными сосудами. Пододонтобластический слой — зона преимущественной локализации прекапиллярных артериол, посткапиллярных венул. Периферический слой, или слой одонтобластов, граничит с терминальными отделами капиллярных петель. Принцип продольного хода магистральных сосудов и радиального расположения пре- и посткапиллярных звеньев постоянен и нарушается лишь в краниальных отделах коронковой пульпы, где ветвление артериол приобретает «рассыпной» характер.
Активация развития микроциркуляторного русла отчетливо отмечается уже в средней трети корневого канала. Проникающие сюда артериолы отдают многочисленные артериолярные стволики, диаметр которых не превышает 35 мкм. Эти микрососуды могут быть определены как артериолы второго порядка. Их стенка еще сохраняет сплошной слой гладких миоцитов, и именно они являются источником прекапиллярных артериол. По данным Е.В. Ковалева (1977), указанные «дочерние» артериолы, анастомозируя, образуют аркадные конструкции, располагающиеся ярусами на всем протяжении пульпы. По мнению автора, существование артериолярных аркад (и сопутствующих им венул) обусловливает пространственную организацию кровеносной системы пульпы как повторение (ярусы) комплексов микрососудов, представленных всеми звеньями микроциркуляторного русла. Подтверждение этой закономерности было бы интересно в теоретическом плане как дополнительный аргумент в пользу вероятной универсальности «блочного» типа объединения микрососудов [В.В. Куприянов и др., 1976].
В конкретном случае заслуживает внимания факт анастомозирования микрососудистых комплексов пульпы, что создает благоприятные условия для поддержания гемодинамического баланса в пределах данной системы кровообращения. Отходящие от аркад прекапиллярные артериолы отличаются небольшим диаметром (до 20 мкм) и редукцией гладкомышечных элементов в средней оболочке. Вектор ветвления этих микрососудов на капилляры направлен, на периферию пульпы, в сторону наиболее активных «рабочих» структур — одонтобластов. В коронковой части капиллярная сеть представлена чрезвычайно обильно, отражая тем самым прямую зависимость между степенью развития одонтобластического слоя и уровнем васкуляризации пульпы.
Электронно-микроскопически регистрируется двухслойная структура стенки гемокапилляров: эндотелиальный пласт лежит на непрерывной базальной мембране, в дубликатуре которой заключены немногочисленные перициты. Адвентициальная оболочка как самостоятельное образование не прослеживается. Примечательно присутствие в пульпе капилляров двух типов: висцеральных с фенестрированным эндотелием и соматических с непрерывной эндотелиальной выстилкой [Иванчикова Л.А. и др., 1973]. Крайне интересна закономерность топографии гемокапилляров различных типов. Капилляры с фенестрированным эндотелием выявляются главным образом по периферии пульпы, а соматические — в зоне локализации прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Логично оценить этот феномен как морфологическое выражение градиента функциональной (обменной) активности по длиннику капилляра. Фенестры являются каналами «облегченного» трансэндотелиального переноса микромолекул, в частности белков [Casley-Smith U., 1976]. Следовательно, такая специализация эндотелия капилляров субодонтобластического слоя может свидетельствовать об активности транспортных процессов в этой области. Правомерно допустить, что выявление на срезах капилляров двух типов связано с вариациями строения артериолярного и венулярного сегментов терминальных капиллярных петель. Это предположение косвенно подтверждает фенестрация эндотелия расположенных на периферии пульпы посткапиллярных венул [Ковалев Е.В., 1978].
Структура посткапилляров, локализующихся в субодонтобластическом слое, близка к структуре истинных капилляров. Различия касаются диаметров микрососудов и некоторых деталей организации их стенок. Так, для посткапилляров типичны более округлая форма перикариона и меньшая протяженность маргинальных зон эндотелиоцитов, обилие перицитов и большое количество адвентициальных клеток в субэндотелиальном окружении. Основываясь на сходстве ультрамикроскопических характеристик стенки капиллярных и посткапиллярных микрососудов, можно сделать вывод о включении посткапилляров в обменное звено микроциркуляторного русла и вследствие этого значительном расширении активной площади гематотканевого обмена. Участие посткапиллярных венул в процессах трансэндотелиального транспорта веществ активно обсуждается в литературе и продемонстрировано на примере ряда органов [Куприянов В.В. и др., 1977; Банин В.В., 1986].
Что касается особенностей ультраструктуры эндотелия обменных микрососудов пульпы, то следует указать на сравнительное постоянство присутствия в цитоплазме эндотелиальных клеток микрофиламентов, микротрубочек, микротелец типа «стержневидных гранул» [Wiebel Е.W, Ра1ас1е С.Е., 1964] и крупных кристаллоподобных структур, часто комплектирующихся с лизосомами и липидными включениями. Отвергая возможность «продукции» кристаллоподобных структур самой эндотелиальной клеткой, В.А. Шахламов (1971) ассоциирует их с проявлением фагоцитарной активности эндотелия. В конкретном случае эта точка зрения приобретает особый интерес, открывая возможность обсуждения роли сосудистого эндотелия в реализации защитной функции пульпы. Активность развития микрофибриллярных и микротубулярных структур в эндотелиоцитах в определенной мере относится к органоспецифическим признакам гемокапилляров. Их обилие в эндотелии пульпарных микрососудов должно интерпретироваться в рамках нерешенного вопроса о контрактильных свойствах сосудистого эндотелия.
Предполагается, что элементы цитоскелета, содержащие сократительные белки, способны регулировать «рабочий» просвет капилляров путем изменения формы эндотелиоцитов. Заметная роль в регуляции этого параметра отводится также перицитам. Так или иначе, но разнообразие диаметров капилляров пульпы даже в пределах одного микрорайона вплоть до «зияющих» капилляров, описанных Н.А. Кодола и соавт. (1980), оправдывает поиск механизмов, дифференцированно корригирующих этот показатель в отдельных микрососудах. В регуляции объемного кровотока и, следовательно, площади сечения сосудистых трубок ведущее место отводится гемодинамическим факторам, а также изменениям концентрации нейромедиаторов и вазоактивных веществ в паравазальных пространствах.
Лаброциты в пульпе не обнаружены [Кодола Н.А. и др., 1980], в то время как околососудистые нервные терминали представлены достаточно широко. Учитывая топографическую связь микрососудов и нервных термина-леи (рис. 6), можно допустить вероятность существования в пульпе функциональных аксовазальных синапсов по аналогии с функциональными (лишенными синаптической структуры) нейротканевыми синапсами в паренхиматозных органах [Zellander T. et al., 1962]. Этот механизм может являться составным компонентом адаптационно-компенсаторных реакций пульпарной микроциркуляции. С данных позиций возможна более глубокая оценка значения нейродистрофических расстройств в патогенезе заболеваний зубодесневого комплекса.
Очевидно, что повреждение иннервационных приборов может снижать приспособительные возможности микроциркуляторной системы пульпы, усугублять нарушения гемодинамики и транскапиллярного обмена, вызванные воспалением или иным патологическим процессом. Для понимания механизмов нарушения трофики зуба при развитии патологических процессов необходимо также представление о природе транспортных взаимодействий в пульпе, в том числе о кинетике внесосудистого интерстициального переноса веществ.
Пространственная организация русла, обусловливающая максимальную концентрацию обменных микрососудов на периферии пульпы, регионарные особенности строения их стенок (фенестрация эндотелия) позволяют квалифицировать зону раздела твердых и мягких тканей зуба как область активного гематотканевого обмена. Присутствие здесь фенестрированных гемокапилляров и посткапиллярных венул служит основой для предпочтительного транспорта макромолекул, в частности белков, к основанию одонтобластического слоя. Связанное с этим локальное повышение онкотического давления обусловливает направленное перемещение потоков жидкости, фильтрующейся через стенки всех гемокапилляров, в краевую зону пульпы. Это является основой для обеспечения оптимальной трофики дентина и предентина. В реализации данного процесса важная роль отводится одонтобластам (точнее их цитоплазматическим отросткам) как посредникам в переносе различных субстратов к дентиновому слою.
Однако существуют данные, опровергающие мнение об исключительности этого пути транспорта. С помощью электронно-плотных маркеров (пероксидаза хрена, ферритин) установлено, что белки с низкой молекулярной массой (до 50 тыс.) могут транспортироваться по межклеточным щелям в слое одонтобластов [Semba Т., Ishida М., 1975]. - На границе раздела твердых и мягких тканей зубов человека выявлена сложная система коммуникаций, представленная интрацеллюлярными «каналами», осуществляющими прямую связь интерстициального пространства пульпы с предентином (Ковалев Е.В., 1978]. В свете противоречивости мнений о существовании в пульпе лимфатических капилляров эта транспортная система может рассматриваться также как начальные пути экстравазального лимфооттока. Изменение ее конструкции при патологических процессах в пульпе может иметь существенное значение для потенцирования дистрофических нарушений и сдвигов жидкостного баланса в тканях зуба.
Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, формирующим собирательные венулы. Диаметр этих микрососудов достигает 40 мкм; в их стенке отсутствуют гладкомышечные элементы, но сравнительно развита адвентициальная оболочка.
Обилие венулярных микрососудов, связанных многочисленными анастомозами, обеспечивает высокую емкость венулярного звена микроциркуляторного русла пульпы. В области локализации собирательных венул обнаружены артериоло-венулярные анастомозы, открывающие возможность прямого шунтирования крови.
Сбросом крови через артериоло-венулярные анастомозы и вследствие этого резким изменением давления в пульпарной камере объясняется периодичность болей при пульпите [Рыбаков А.И., Иванов В.С. 1980]. Собирательные венулы сливаются в магистральные коллекторы, диаметр которых достигает 120-130 мкм, но структура стенки практически не отличается от таковой в собирательных венулах. Тонкостенность магистральных венул в коронковой пульпе и отсутствие гладкомышечных элементов в их стенке (рис. 8) служат причинами выраженных гемодинамических расстройств, возникающих при отеке пульпарной ткани. Магистральные венулы сопровождают магистральные артериолы, формируя вместе с ними и нервными проводниками сосудисто-нервный пучок корневого канала.
Такое заболевание, как гипертрофический пульпит, встречается достаточно редко. Он возникает как осложнение запущенной фиброзной формы пульпита и характеризуется воспалительными процессами в пульпе, которые сопровождаются её разрастанием.
Взглянув на фото гипертрофического пульпита, можно увидеть аномально разросшуюся пульпу. После того, как её ткани инфицируются, она покрывается образованиями, которые по мере роста достигают пульпы, расположенной в корневой части зуба. Для образований характерно наличие большого количества кровеносных сосудов. Хронический гипертрофический пульпит приводит к ухудшению кровообращения пульпы; при прикосновении к ней она начинает кровоточить. Увеличение нервных волокон приводит к тому, что на них образовываются выпуклости. В итоге образуется полип, покрытый нежизнеспособными тканями.
- Стоимость консультации стоматолога - 700
- Стоимость консультации ортодонта - 2 000
Этиология гипертрофического пульпита
Гипертрофический пульпит — это патологическое состояние зуба, которое возникает вследствие проникновения в ткани пульпы таких возбудителей, как грамположительные анаэробные бактерии стрептококки или микроаэрофильные бактерии лактобактерии. Как правило, они проникают в пульпу вследствие отсутствия лечения кариеса в запущенной форме или механического повреждения зуба. Возможно и проникновение при неправильно проведённом лечении кариеса.
Формы пульпита
Принято выделять две клинические формы заболевания. Они представлены в таблице ниже:
| Форма гипертрофического пульпита | Её особенности |
|---|---|
| Гранулирующая | Характеризуется появлением грануляций, которые разрастаются, проникая через кариозную полость в зубе. Таким образом организм стремится восстановить потерянную часть поражённого заболеванием зуба. |
| Полип сосудисто-нервного пучка | Появление полипа — индикатор того, что патология переходит в тяжёлую стадию. Оно характеризуется тем, что эпителий ротовой полости покрывает разросшуюся ткань пульпы, выпирающую из кариозной полости зуба и срастается с ней. |
Симптоматика гипертрофического пульпита
Клиника гипертрофического пульпита характеризуется следующим:
| Симптом | Как проявляется? |
|---|---|
| Боли ноющего характера | Возникают вследствие воздействия раздражителей разной природы и нередко сопровождается кровоточивостью дёсен. Как правило, наблюдается при пережёвывании пищи, поэтому пациент старается делать это на противоположной стороне. В свою очередь, последнее приводит к образованию большого количества зубного налёта. |
| Наличие большой кариозной полости в серьёзно разрушенной коронке зуба | Хорошо просматривается полип, который выпирает из кариозной полости. Если он полностью сформирован, то похож на опухоль бледновато-розоватого цвета. |
| Галитоз | Возникает как следствие некачественной гигиены ротовой полости из-за болевой симптоматики и кровоточивости дёсен. |
Стоит отметить, что гипертрофический пульпит чаще встречается у детей и подростков, чем у взрослых. Если не предпринять необходимые меры по профессиональному лечению, инфекция из поражённых тканей пульпы может проникнуть в надкостницу. Последствия — развитие такого заболевания, как периостатит. Возможно и проникновение инфекции в другие отделы организма, что может привести к таким серьёзным проявлениям, как заражение крови. Не стоит также забывать о том, что от состояния молочных зубов зависит и здоровье постоянных, поэтому лечение гипертрофического пульпита молочных зубов необходимо проводить сразу же при выявлении заболевания.
Диагностика заболевания
Лечение гипертрофического пульпита назначается после правильного проведения диагностики. Заболевание нужно дифференцировать от таких патологий мягких тканей, как разрастание десны и грануляционной ткани. Это может сделать лишь квалифицированный стоматолог на основании визуального осмотра, данных диагностических исследований.
При осмотре на стороне больного зуба обнаруживаются чрезмерные мягкие отложения из-за недостаточно хорошей гигиены рта и приёма пищи на здоровую сторону. Помимо этого, можно увидеть глубокую кариозную полость, наполненную грануляционными образованиями, которые при лёгком нажатии на них начинают кровить. Во время нажатия пациент практически не испытывает болевых ощущений, однако дальнейшее введение зонда характеризуется ярко проявленной болевой симптоматикой.
Если заболевание находится на ранней стадии развития — цвет гранул будет ярко-красным, поздней — светло-розовый. В случае, когда сформировался полип, отмечается его плотность и отсутствие болевых ощущений при нажатии. Однако дальнейшее, более глубокое зондирование характеризуется интенсивной болевой симптоматикой.
Как правило, помимо визуального осмотра стоматолог назначает прохождение следующих диагностических исследований:
- рентгенография — позволяет выявить отсутствие перегородки между полостью зуба и полостью, поражённой кариесом;
- термопроба — обнаруживает отсутствие реакции поражённого зуба на термические раздражители;
- электороодонтодиагностика — направлена на определение чувствительности нерва при пропускании по нему электротока разной силы.
Актуальность. В настоящее время кариесом зубов поражено практически все население планеты, что определяет его не только клиническое, но и социальное значение. В России распространенность кариеса среди взрослого населения в зависимости от региона составляет от 80 % до 100 % [10]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении и профилактике кариеса, процент его осложнений остается высоким. Лечение кариеса зависит от характера изменений в твердых тканях зуба и пульпы. В настоящее время проблема лечения кариеса дентина решена не полностью [1, 5].
Применение классических форм диагностики кариеса не всегда является достаточно эффективным и информативным. Для дополнительной диагностики кариеса используют различные методы: рентгенологический, электроодонтометрический, трансиллюминационный, денситометрический и другие [4].
Рентгенологическое исследование является важным дополнительным методом диагностики кариеса и его осложнений. Рентгенограмма в некоторых случаях позволяет выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений. Кариозное поражение дентина на рентгенограмме выглядит как участок просветления в соответствующей области коронки зуба. Отсутствие на рентгенограмме дефекта твердых тканей зуба не является 100 % гарантией отсутствия в этом зубе очага кариозного поражения. Это связано с тем, что диагностическая информативность рентгенологического (в том числе радиовизиографического) исследования в ряде случаев ограничена. Этот метод не позволяет выявить кариозные поражения эмали, кроме того, затруднения могут возникнуть при кариозном поражении поверхностных слоев дентина зуба, а также при наложении изображений зубов друг на друга [9].
Еще одним методом диагностики скрытого кариеса является трансиллюминация – просвечивание коронки зуба ярким световым потоком. При этом очаги кариозного поражения образуют тень, видимую при осмотре зуба с противоположной стороны. Наиболее эффективно использование данной методики при исследовании фронтальной группы зубов, позволяет выявить трещины эмали и оценить состояние тканей зуба вокруг ранее наложенных пломб, но, если кариес поражает боковые зубы, трансиллюминация не столь эффективна.
Метод объективного анализа оптической плотности тканей зуба для диагностики скрытых очагов кариозного поражения реализован в приборах «KaVo Diagnodent» и «KaVo Diagnodent Pen». Принцип работы этих приборов основан на анализе оптических свойств тканей зуба при облучении их импульсным лазерным излучением.
Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в этих участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Прибор позволяет оценивать состояние тканей зуба, недоступных при зондировании и визуальном осмотре. Он позволяет диагностировать скрытый фиссурный и апроксимальный кариес, рецидивный кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали. Недостатком метода является дороговизна прибора.
Для диагностики кариеса применяется метод электроодонтометрии, основанный на определении порога чувствительности пульпы к электрическому току. Недостатком метода является то, что цифровые показатели результата зависят от возраста пациента, его психического состояния, возбудимости его нервной системы; от строгого соблюдения основ электрометрического исследования. Электроодонтометрия позволяет провести количественную оценку, но не является объективным методом.
Важным методом диагностики является денситометрический метод, который объединяет в себе различные методы получения изображения, его количественного анализа основной задачей которого является определение минеральной плотности костной ткани объекта [2]. Преимуществом денситометрической радиовизиографии является высокая чувствительность, компьютерная обработка данных, быстрое получение изображения на мониторе, возможность определить и выделить ткани одинаковой плотности с помощью цветового насыщения. Оптическая денситометрия позволяет объективно оценить результаты и эффективность проводимого лечения [6]. Для анализа данных денситометрии тканей зубов, пораженных кариесом, необходимо иметь сравнительные показатели нормы, которые были нами определены ранее [8].
В последние годы с внедрением новых технологий появилась возможность оценки гемодинамики кровотока в тканях, в том числе и в пульпе зуба методом лазерной доплерографии. Лазерная доплеровская флоуметрия обеспечивает детальный анализ состояния микроциркуляции в области патологического очага, основанный на выделении ритмических составляющих гемодинамических потоков в тканях. Данный метод позволяет получить максимальную информацию о нарушениях регуляторных механизмов кровотока в микроциркуляторном русле, которые подлежат коррекции. Обладая высокой чувствительностью к изменениям микрогемодинамики, метод ЛДФ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами исследования микроциркуляции, так как позволяет оценивать состояние функционирования механизмов управления кровотоком. В связи с этим исследование показателей ЛДФ пульпы зубов является актуальной проблемой в практической стоматологии.
Цель исследования. Определение показателей лазерной допплерографии пульпы зуба и денситометрии у молодых лиц с кариесом дентина.
Материалы и методы исследования. Исследование проводили у молодых лиц в возрасте 21–30 лет, обратившихся в ГБУЗ Стоматологическую поликлинику № 2 г. Уфы, с кариесом дентина, II класс по Блеку и низким индексом КПУ.
На основании клинического обследования были сформированы две группы: контрольная группа, где исследовали дентин 30 интактных зубов и основная группа, в которой исследовали 86 зубов с кариесом дентина.
Денситометрические исследования проводили на RVG снимках, имеющихся в базе данных кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИДПО («Trophy 2000», Франция). Плотность дентина определяли по предложенному нами методу [8]. Денситометрические показатели интактных зубов определяли в точках А и В. Точка А находится на пересечении прямой d, проходящей на 1,5 мм выше вершин рогов пульпы перпендикулярно оси зуба и прямой a, проходящей вертикально по вершине рога пульпы. Точка В находится на пересечении прямой с проходящей параллельно прямой d на 1,5 мм ниже вершин рогов пульпы и прямой b, проходящей перпендикулярно прямой с между прямой, а и точкой Е, являющейся границей зуба (см. рис. 1). Данные денситометрических показателей в точке А были 132,5 ±3,7 у.е. в точке В 136,8±4,4у.е., которые были нами приняты за показатели нормы [8].
Рис. 1. Изображение схематических точек плотности дентина интактных зубов
Исследование микроциркуляции пульпы зуба проводили с помощью компьютеризированного лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (ООО Научно-производственное предприятие «ЛАЗМА» Россия) Регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/03020703/5555-03 от 11.09.2003 г. Перед исследованием микроциркуляции пульпы зуба проводили аппаратную компенсацию уровня сигнала, обусловленного цветом зуба и влияющего на величину сигнала, получаемого непосредственно с пульпы. Для этого световод в черной эластичной насадке устанавливали в верхней трети коронки исследуемого зуба и получали биологический ноль в приборе методом автоматического вычитания [7]. После этого световодный зонд устанавливали перпендикулярно щечной поверхности зуба в пришеечной области на 2 мм выше десневого края в зоне коронковой части пульпы. Установку световодного зонда проводили без выраженного давления на зуб во избежание реакции сосудов периодонта, тесно связанных с сосудистой системой пульпы зуба. Находили полезный сигнал колебаний кровотока в микроциркуляторном русле пульпы, регистрировали ЛДФ-грамму в течение 3–5 мин и проводили ее последующую обработку в автоматическом режиме. После регистрации ЛДФ-грамм на монитор выводятся средние статистические значения флуометрии (амплитуд сигнала на выходе прибора): величина среднего потока перфузии крови – М в интервале времени регистрации, среднеквадратичное отклонение – σ и интегральный показатель вариаций – KV данного процесса [3]. Статистическая обработка выполнялась в программном пакете Statistica v.6.0.
Денситометрические показатели зубов, пораженных кариесом дентина, по II классу, определяли также точках А и В (рис. 2). В точке А показатели были 98,9±1,6 у.е., в точке В - 95,8±2,0 у.е. (рис. 3). Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении денситометрических показателей при кариесе дентина по сравнению с показателями нормы (p˂ 0,01).
Рис. 2. Изображение схематических точек плотности дентина зубов, пораженных кариесом
Рис.3. Показатели денситометрии дентина зубов, пораженных кариесом
Показатели микроциркуляции и ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм приведены в таблице.
Показатели микроциркуляции и ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм
Читайте также: