Методика анатомической стратификации зубов

Опубликовано: 29.04.2024

Послойная техника или стратификация — современная концепция, позволяющая стоматологу достичь высоко эстетических реставраций с использованием новых систем композитов. Они воспроизводят оттенок и цвет зуба с использованием оптических свойств дентинных и эмалевых оттенков и цветовых модификаторов. Они позволяют оптимально пропускать свет внутрь реставрации, обеспечивая более реалистичную глубину цвета и характеристики поверхности зуба.

Применение концепции наслаивания с использованием отдельных композитов, которые имитируют естественную анатомию зубов, дает очевидные преимущества клиницисту и делает всю процедуру более эффективной и прогнозируемой.

Клиницисты продолжали отбирать оттенок, используя цветовой указатель Vita. Выбор основывался только на оттенке и цвете (например, A2, B2, C1). В результате реставрации становились плоскими и им не хватало люминесценции.

Недавние разработки в сочетании с клиническими исследованиями по стратификации (наслоению) позволяют сегодня использовать новые композиты, которые обладают отличными характеристиками опалесценции и флуоресценции и обеспечивают широкий выбор цветового диапазона.

Система композитов GC essentia

Новая система композитов (essentia) из GC является инновационной и упрощенной концепцией. Она отходит (ответвляется) от традиционных монохромных оттенков и фокусируется на воссоздании характеристик эмали и дентина.

Оттенок и цвет придает дентин, который доминирует на цветовой природе зуба. Эмаль несет ответственность за регулирование «блеска» зубов и характеризуется высокой прозрачностью. Легко создавать хроматически «сложные зубы» простым способом, используя меньшее количество цветов при сохранении высоких эстетических результатов.

В essentia наслоение упростилось еще больше всего до трех дентинных и двух эмалевых оттенков.

Дентин, как правило, обладает низким цветовым диапазоном, когда зубы молоды и увеличивает его с возрастом. Значение цвета естественных зубов важно для молодых людей и менее важно для пожилых.

Essentia предназначена для использования только трех оттенков дентина (светлых, средних (промежуточных) и темных) с увеличением цветового диапазона и уменьшения непрозрачности, чтобы соответствовать естественному процессу старения. Эмаль «работает» в таком плане очень схоже, с белой и менее прозрачной эмалью в молодых зубах и более прозрачной и хроматичной на старых зубах. Essentia использует только два оттенка эмали, один с высоким значением (светлый), а другой с более низким значением (темный).

Молодая пациентка, 12 лет, с гипоминерализованными поражениями в области режущей трети верхнего правого центрального резца. Пациент обратился за эстетическим решением ситуации (фото 1).

Фото 1. Изначальная ситуация.

Фото 2. Первоначальная предоперационная ситуация улучшилась в цифровом виде за счет увеличения контраста и уменьшения яркости для оценки степени поражения.

Фото 3. Шарики композита используются для определения оттенка. Берем немного композита 1,5 мм (без травления и адгезии) и наносим на пришеечную треть для дентина (светлая, средняя, темная) и для эмали (светлая, темная) на трети в области режущего края и полимеризуем.

Фото 4. Усиление изображения за счет увеличения контраста и уменьшения яркости для оценки оттенка.

Фото 5. Фильтр «Полярный взгляд», используемый для оценки оттенка (та же процедура).

Фото 6. Черно-белое изображение используется для оценки качества.

Фото 7. Изоляция.

Фото 8. Микроабразия с применением Opalustre (Ultradent); 8 аппликаций из-за глубины поражения.

Фото 9. Окончание препарирования.

Фото 10. Протравливание (37% фосфорная кислота) с применением тефлона для соседнего зуба.

Фото 11. Аппликация адгезива.

Фото 12. Применен средний оттенок дентина.

Фото 13. Светлый оттенок дентина применяется для усиления эффекта сияния.

Фото 14. И в конце производим аппликацию светлого оттенка эмали.

Фото 15. Непосредственный окончательный результат после удаления коффердама.

Фото 16-17. Финальный результат.

Фото 18. Неделю спустя.

Фото 19-20. Контрольный снимок спустя 6 месяцев.

эксклюзивная продукция

для эстетической стоматологии

Micerium S.p.A., MDC Dental, Dental Photography

Получить более подробную информацию или

оформить заказ Вы можете по телефонам

+38 067 335 7401 (Viber, WhatsApp), +38 066 084 5851

« »

Единственным материалом, который может восстановить форму, цвет и функцию зуба прямым методом с максимальным сохранением тканей является композит.

Эстетические результаты с применением композита одного оттенка являются недостаточными, так как оптические и цветовые характеристики у эмали и дентина отличаются.

Именно поэтому в композитных реставрационных системах производители предлагают широкую гамму оттенков разной прозрачности и опаковости, позволяя, тем самым, осуществить технику послойного нанесения материала (метод стратификации). Сегодня техника анатомической стратификации позволяет улучшить эстетическую интеграцию, максимально приближаясь к цвету натурального зуба.

Как показывает опыт, техника стратификации требует несколько большего времени и не всегда удается добиться прогнозируемого эстетического результата, так как многое зависит от мастерства и знаний стоматолога.

Когда выбор тактики лечения делается в пользу прямой композитной реставрации, не важно, осуществляется она по принципу стратификации или нет, нам необходимо всегда принимать во внимание два следующих фактора: неустойчивость поверхности композита во времени и сероватый эффект границы перехода композита в зуб при работе с композитной эмалью. Это общая проблема всех композитных материалов.

Разработка новой эмали, показатель преломления которой сходен с натуральной эмалью, с улучшенными физическими характеристиками, позволяет преодолеть эти недостатки и упростить технику послойного нанесения. Упрощенная стратификация позволяет уменьшить зависимость прогнозируемости результата от навыков и мастерства стоматолога.

Оптические свойства эмали и дентина: основные понятия.

Цвет зуба является результатом оптических взаимодействий света с эмалью и дентином. Эмаль является полупрозрачной тканью зуба. Полупрозрачность зуба — это нечто среднее между опаковостью и прозрачностью. При толщине эмали в 1 мм в дентин в среднем проходит 75 % света. Общая яркость (уровень белого) почти полностью зависит от яркости эмали, что стоит учитывать при выборе цвета. Это зависит от количества отраженного света, который дает большую или меньшую яркость.

Яркость зуба не зависит от оттенка зуба и может определяться по черно-белой фотографии, это главный и самый важный показатель цвета и должен определяться в первую очередь. Обычно, средняя треть зуба более яркая, а режущий край, если он состоит из неподдержанной дентином, свободной эмали менее яркая, также в этом случае на режущем крае присутствуют голубые и янтарные зоны опалесценции.

В технике стратификации, предложенной проф. Лоренцо Ванини в 1995 году, опалесцентный эффект достигается наложением опалесцентной массы эмали. С возрастом толщина натуральной эмали уменьшается, она становится более прозрачной, стекловидной и более гладкой — все это приводит к снижению яркости.

Дентин более опаковый, чем эмаль и предопределяет оттенок и насыщенность зуба Дентин является флуоресцентным, то есть он абсорбирует ультрафиолетовые лучи света, невидимые для глаза, и реизлучает уже в видимом спектре.

Итак, цвет зуба состоит из трех составляющих: яркости, которая, в основном, определяется свойствами эмали, оттенка и насыщенности, которые определяются дентином. Тем не менее, цвет зуба не является единственным критерием для эстетической реставрации — форма, поверхность и гармоническое сочетание этих факторов являются не менее важными факторами.

Эмаль с индексом преломления света, эквивалентным натуральной эмали.

В классической технике стратификации довольно тяжело контролировать толщину слоев эмали и дентина, что может привести к возникновению серого свечения на границе зуб–композит, что делает реставрацию видимой. Этот эффект можно объяснить разным показателем индекса рефракции (преломления) композитной эмали и натуральной эмали зуба.

В настоящий момент производители продвигаются в направлении внедрения нано-частиц в композит для максимальной репродукции натуральных эффектов эмали.

Лоренцо Ванини и Томас Нием разработали новую композитную эмаль «Enamel Plus HRi» (производитель — «Micerium», Италия), индекс преломления света у которой такой же, как и у натуральной эмали.

Были предложены три вида эмали:

высокой яркости — UE3 — для детей или отбеленных зубов;
средней яркости — UE2 — для большинства зубов людей среднего возраста;
низкой яркости — UE1 — для зубов людей пожилого возраста.

При этом, новая эмаль обладает свойством опалесценции и нет необходимости использования специальных голубых или янтарных опелесцентных эмалей.

Таким образом, новая эмаль позволяет упростить технику стратификации, получая при этом такой же эстетический результат. Мы апробировали новую эмаль в трех разных клинических случаях.

Упрощенная техника стратификации: методика в 3-х различных клинических случаях.

Клинический случай №1.

Фрактура зуба 11 (рис. 1).

Когда объем дефекта большой, создание небной стенки значительно облегчает силиконовый индекс. Он может быть сделан из старой реставрации, либо с помощью воскового моделирования (рис. 2).


Рис.1. Фрактура зуба 11.	Рис.2.Модель с восковым моделированием.

На вестибулярной поверхности делается скос в форме шамфера (вогнутый полукруг), на небной и проксимальных стенках создается прямой уступ (рис. 3, 4).


Рис.3. Перед препарированием.	Рис.4. После препарирования.

Из универсальной эмали создается небная стенка по силиконовому индексу, проксимальные стенки — с помощью лавсановых матриц. Стенки создаем в толщину натуральной эмали (рис. 5). Так мы получаем точную небную стенку с практически точной формой и без необходимости грубой коррекции по прикусу. Тело дентина воссоздаем из композитных дентинов разной хроматичности, а кончики мамелонов делаем светлее (рис. 6–8).


Рис.5. Небная стенка созданая по силиконовому индексу.	Рис.6. Первый дентин.

Рис.7. Второй дентин.	Рис.8. Третий дентин, белые кончики мамелон.

Перекрываем все универсальной эмалью той же яркости. В конце полируем, создав перед этим макро- и микротекстуру (рис. 9, 10).


Рис.9. Окончательный результат.	Рис.10. Обратите внимание на опалесценцию режущего края зуба 11.

Клинический случай №2.

Кариес и вторичный кариес зубов 12, 11, 21, 22 (рис. 11).

Рис.11. Кариес и вторичный кариес зубов 12, 11, 21, 22

Гармония является одним из основных элементов эстетики. В случае гипоплазии можно ее иссечь, либо продолжить, чтобы получить эстетическую интеграцию реставрации и зуба.

В этом клиническом случае гипоплазия на зубах 12 и 22 была продолжена с применением белого интенсива. Гипоплазия на зубах 11 и 21 была иссечена по настоятельной просьбе пациентки. Препарирование заключалась в иссечении пораженных тканей, создание шамфера на зубах 12 и 22. В зоне гипоплазии зубов 11 и 21 иссекались только измененные ткани (рис. 12–14).


Рис.12. Препарирование зубов 12 и 11	Рис.13. Препарирование зубов 21 и 22	Рис.14. Препарирование зуба 21

Этапы реставрации такие же, как и в предыдущем клиническом случае (рис. 15–18).


Рис.15. Зуб 11 восстановлен только одной основной эмалью, небная и проксимальная стенки зуба 12.	Рис.16.Восстановлена дистальная стенка зуба 21, небная и проксимальная стенки зуба 22

Рис.17. Восстановлено тело дентина зуба 12	Рис.18.Восстановлено тело дентина зуба 22

Места иссечения гипоплазии на вестибулярных поверхностях зубов 11 и 21 заместились только одним оттенком основной эмали. Гипоплазия была создана перед наложением вестибулярной эмали белым опаковым интенсивом, имитируя продолжение пятна (рис. 19, 20).


Рис.19. Наложен интенсив на зуб 12	Рис.20. Наложен интенсив на зуб 22

В завершение все покрывается универсальной эмалью и полируется (рис. 21).

Рис.21. Окончательный результат

Клинический случай №3.

Диастема между верхними центральными резцами.

Все лечение заключалось в изоляции рабочего поля раббердамом и наложении лишь одной универсальной эмали. Благодаря созданному контакту между зубами 11 и 21 удалось опустить десневой сосочек и добиться полной эстетической интеграции (рис. 22–24).


Рис.22. До реставрации	Рис.23. Реставрация одним оттенком универсальной эмали	Рис.24. Вид с небной поверхности

Вывод

Появление эмали с показателем преломления таким же, как у натуральной эмали, позволяет упростить технику стратификации, при которой не обязательно использование трех хроматичностей дентина. В зависимости от величины полости можем использовать от одного до трех дентинов: с небной стороны формируется эмалевый слой, з вносится дентин, который покрывается вестибулярной эмалью. Более того, в случае локализации дефекта в толще эмали мы можем использовать только одну универсальную эмаль. Также упрощает стратификацию автоматическое образование композитной эмалью на режущем крае опалесценции голубого и янтарного цвета. Благодаря оптическим свойствам универсальная эмаль Enamel Plus увеличивает яркость реставрации с увеличением ее толщины и наоборот. Вышеописанные свойства, подобны свойствам натуральной эмали и способствуют достижению интеграции естественного цвета и высоко эстетичных результатов.

Об авторе.

Основная специализация - минимально инвазивная эстетико-функциональная реабилитация с применением композитов, керамики и адгезивных технологий. Частная практика г. Львов.

Опиньон-лидер компании «Micerium S.p.A.» (Италия).

Прошёл курсы обучения в Италии у Лоренцо Ванини и Даниэле Рондони.

Активный участник конгрессов в области эстетической стоматологии, регулярно проводит авторские лекции, мастер-классы по эстетической реставрации а также курсы с работой непосредственно в клинике на пациенте.

Автор ряда публикаций в украинских и зарубежных печатных изданиях - «DentalTown», «Стоматолог Инфо», «Навистом».

Лектор образовательных центров «Лигея», «Веритас», «Медиадент», «Белый Град».

Член Европейской Ассоциации Косметической Стоматологии (ESCD).

Сегодня все больше и больше внимания уделяется вопросу эстетики. Нельзя игнорировать этот аспект при планировании прямых композитных реставраций в области моляров. Но возможен ли идеальный вариант: достичь высокого эстетического результата при оптимальных затратах времени? Определенно да, если использовать простые, легкие в исполнении принципы техники стратификации и высококачественные композиты с подходящими оптическими свойствами.

Мой личный выбор — Tokuyama Sigma Quick для реализации концепции упрощенной методики 3D-стратификации доктора Noboru Takahashi.

Данная техника наиболее оптимальна с точки зрения максимальной имитации твердых тканей зуба в предельно короткие строки при реставрациях І и ІІ классов. Эта техника аналогична технике объемного заполнения. Мы используем две большие порции композитного материала и одномоментно моделируем всю анатомию окклюзионной поверхности, не тратя дополнительного времени на пошаговое воссоздание отдельных бугорков и фиссур. Реализация данной методики возможна благодаря свойствам современных композитов и технологии их наносферического наполнения.

Эти факторы обеспечивают очень низкую усадку материала — около 1,3 %,что является минимальным показателем среди современных композитов.

Техника на самом деле очень проста, и для подтверждения этого рассмотрим пошаговую инструкцию:

удаление пораженных тканей и дефектных эмалевых призм;
селективное травление эмали с использованием самопротравливающего адгезива;
измерение расстояния от свода пульпы до вершин будущих бугорков с использованием пародонтального зонда.

Цель в том, чтобы уменьшить это расстояние до 3 мм, при необходимости заполнив полость первичной порцией композита соответствующего оттенка:

после полимеризации первичной порции композита заполнить дефект одной порцией эмалевого композита СE (Clean Enamel);
сгладить и адаптировать внесенную порцию с помощью кисточки;
спланировать будущую анатомию поверхности и отметить основные окклюзионные ориентиры с помощью зонда;
соединить все ориентиры фиссурами разной глубины, максимально имитируя их природную анатомию;
всегда стараться моделировать фиссуры в месте их природного размещения;
если реставрация готова, проверить состояние боковых стенок бугров и удалить избыток материала;
полимеризировать смоделированную реставрацию;
имитировать природную пигментацию в местах, где это необходимо;
проверить прикус и приступить к финальной обработке и полировке реставрации.

Следуя этой пошаговой инструкции, запросто можно получить хороший эстетический результат с минимальными затратами времени. Чтобы подтвердить эффективность описанного выше метода, хочу представить случай из моей клинической практики. Я использую такую же пошаговую технику, и это значительно повышает результативность моей работы.

Рис. 1. Препарирование полости.

Рис. 2. Измерение расстояния от дна полости до вершин бугорков.

Рис. 3. Нанесение базисной порции композита для уменьшения избыточного пространства до 3 мм.

Рис. 4. Повторное измерение.

Рис. 5. Наложение слоя эмали CE.

Рис. 6. Сглаживание с помощью кисточки.

Рис. 7. Планирование анатомии поверхности и отметка основных окклюзионных ориентиров.

Рис. 8. Соединение анатомических ориентиров с помощью фиссур.

Рис. 9. Окраска фиссур (при необходимости).

Рис. 10. Финальная обработка и полировка реставрации.

Рис. 11. Использование композита СE для аппроксимальных стенок дефекта.

Рис. 12. Вид реставрации после финальной обработки и полировки.

Мой пациент — мужчина, чуть моложе 40 лет, имеет старую амальгамовую пломбу, композитные реставрации и признаки вторичного кариеса. Я предпочел удалить старые пломбы и заменить их новыми — более качественными, используя прямой метод реставрации. После проведения анестезии у меня было достаточно времени, чтобы определить цвет зубов перед их изоляцией. Этот момент является очень важным, поскольку после фиксации коффердама зубы становятся сухими и их оттенок определяется как более светлый (рис. 13 — 14).

Рис. 13. Проверка соответствия цвета.

Рис. 14а. Зубы 34, 35 и 36 были лечены в разное время.

Рис. 14б. Зубы 34, 35 и 36 были лечены в разное время.

В большинстве случаев оттенок натуральных твердых тканей зуба более светлый в области верхушек бугров и темнеет в промежутках между ними. В нашем случае был выбран оттенок A1 для бугров, А3 — для центральной зоны окклюзионной поверхности и А2 — в промежутках между буграми. Но действительно ли мы нуждаемся в дентинном композите, трех разных эмалевых оттенках, да еще и в дополнительной порции чистой эмали (оттенок Сlear Enamel) для достижения натурального цвета?

Нет, если используем «эффект хамелеона», присущий нашему композиту. В данном случае я использую только оттенок A3,5 и CE (Сlear Enamel).

Как же это работает? Если мы нанесем порцию композита на дно дефекта и оставим достаточно места между вершинами бугорков и слоем эмали, мы можем использовать вышеупомянутый «эффект хамелеона». Достигая вершин бугорков, наш оттенок эмали становится все светлее и светлее, и нам не нужно волноваться по поводу корректной цветопередачи.

Изолируйте рабочее поле после определения цвета и всегда используйте коффердам, поскольку это позволяет:

защитить пациента от заглатывания/вдыхания мелких частиц или инструментов;
очистить рабочее поле и улучшить обзор;
изолировать зону реставрации от ротовой жидкости, что обеспечивает лучшие условия для работы с адгезивными системами.

После препарирования и удаления кариозных тканей я провел окончательную очистку полости с помощью пескоструйной обработки (диметр частиц алюминия оксида — 50 мкм) для достижения идеально чистой пове-
рхности.

Я предпочитаю использовать самопротравливающие адгезивные системы с техникой селективного травления эмали. Поскольку, как утверждают Feitosa и соавторы (2013), использование именно таких систем помогает в течение более длительного времени избежать наноподтекания между дентином и слоем бонда. Таким образом, мы можем не только избежать постоперационной чувствительности, но и обеспечить долговечность реставрации.

После бондинга следует начать восстановление аппроксимальных стенок дефекта, используя CE. При моделировании реставраций не стоит переусердствовать с препарированием зуба. Есть много преимуществ в том, чтобы сохранить правильную анатомическую форму аппроксимальных стенок дефекта:
• плоские контактные поверхности обеспечивают условия для лучшей чистки;
• проще планировать ортодонтическое лечение в будущем;
• проще добиться более эстетичного результата;
• предупреждение поломки реставрации.

Использование секционной матричной системы типа Triodent заметно облегчает работу. При формировании аппроксимальных стенок мы пытаемся максимально имитировать толщину и форму естественного слоя эмали.
А после их моделировки можем удалить матрицу для лучшего обзора зоны реставрации.

Теперь мы должны определить толщину первичного слоя композита. Зафиксируйте пародонтальный зонд в зоне между бугорками и с его помощью измеряйте глубину полости. Нашей целью является достижение остаточного пространства толщиной 3 мм между бугорками и слоем эмалевого композита (СЕ).

Если расстояние значительно больше, мы уменьшаем его путем наложения дополнительной порции композита (A3,5), а если толщина пространства — 3 мм или меньше, вообще можем отказаться от дополнительной порции A3,5.

Таким образом, мы получаем идеальную «ящикообразную» форму эмалевого слоя. Нет причины бояться наносить композит одной порцией, если мы используем материал с низкой полимеризационной усадкой, такой как Tokuyama Sigma Quick.

После нанесения материала сглаживаем его и можем начинать моделировать окклюзионную поверхность. Далее удаляем излишки и полимеризируем 20 секунд.

Для придания реставрации естественного вида можно подкрасить фиссуры темно-коричневым, а на бугорках имитировать меловидные пятна.

Все, что остается, — проверить окклюзию, сделать финальную обработку и заполировать реставрацию. Для финальной обработки я использую твердосплавные боры и Astrobrush для полировки.

Рис. 15а. Вид после препарирования и бондинга.

Рис. 15б. Вид после препарирования и бондинга.

Рис. 16а. Апроксимальная стенка сформирована слоем эмали CE.

Рис. 16б. Апроксимальная стенка сформирована слоем эмали CE.

Рис. 17а. Подъем уровня дна полости с помощью композита A3,5.

Рис. 17б. Подъем уровня дна полости с помощью композита A3,5.

Рис. 18. Планирование анатомии окклюзионной поверхности.

Рис. 19а. Вид после моделирования и подкрашивания.

Рис. 19б. Вид после моделирования и подкрашивания.

С помощью этой техники мы можем легко и быстро достичь эффекта почти невидимой реставрации. Таким образом, это самый легкий путь, чтобы удовлетворить требованиям пациентов к эстетике без ущерба для качества реставрации.

Рис. 20. Контрольная оценка 35 и 36 зубов через месяц.

Лоренцо Ванини, д.м.н., преподаватель курса реставрационной стоматологии в институтах Сан Паоло и Милана.

Клиническая стоматология №3 (24)

Лоренцо Ванини
д.м.н., преподаватель курса реставрационной стоматологии в институтах Сан Паоло и Милана, преподаватель курса эндодонтии и эстетической стоматологии в университете Рима, член Итальянской, Европейской и Американской академий эстетической и реставрационной стоматологии. Автор многочисленных работ по консервативному восстановлению целостности зубов.

Реставрационная стоматология нового тысячелетия становится все более консервативной, и эта тенденция весьма устраивает как стоматолога, так и его пациента.

Современная адгезивная техника, благодаря микрогибридным составам последнего поколения, позволяет даже в случаях сильных потерь зубной ткани, например, при кариесе или травмах, сохранить как можно больше оставшейся ткани зуба. Это позволяет, в свою очередь, добиться продления жизненного цикла поврежденных зубов, по сравнению с традиционными, более разрушительными методами, например, металлическими или керамическими коронками. Эти консервативные решения позволяют нам добиться эстетических результатов, сравнимых с результатами протезирования или в несколько раз превосходящих их.

Нынешние микрогибридные композиты обладают физическими свойствами, превосходящими свойства композитов, использовавшихся в прошлом. Они гораздо лучше отвечают функциональным требованиям и позволяют сохранять характеристики натуральной зубной ткани в течение длительного периода. Система "Enamel Plus HFO" (производства компании Мицериум, Италия) включает универсальные дентины и эмали, каждая из которых обладает различными оптическими свойствами, предназначенными для моделирования естественных тканей, с тем, чтобы получить более реалистичное воспроизведение естественной ткани.

Еще же больше, чем в материале, врач нуждается в технике, основанной на четкой связи и стандартной пошаговой практике. Это опровергает мнение о том, что успешный результат восстановления передних зубов якобы в первую очередь является следствием эстетической и художественной одаренности того или иного врача. Такое отношение приводит к импровизациям, например, к имитации естественной ткани непосредственно во время лечения пациента, и иногда заканчивается разочарованием. Гораздо более реалистично следовать известному рациональному методу, полученному экспериментальным путем более чем за 20 лет исследований и клинических испытаний. Данный метод необходимо тщательно изучить; он требует терпения, а также упражнений с искусственными и удаленными зубами.

Эта статья детально излагает технику, основанную на разумных предположениях, которые позволяют нам планировать и выполнять реставрацию передних зубов в самых сложных случаях, используя стандартные и повторяющиеся действия, которые приводят к конечному предсказуемому результату.

Определение цвета

Самые важные стадии метода - определение цвета и заполнение таблицы цветов.

Работая с зубами, необходимо выделять пять аспектов: насыщенность, яркость, интенсивность, опалесценцию и характеризацию.

Сначала определяется базовая насыщенность (цветовой оттенок) по внутреннему дентинному телу. Система имеет четыре цвета: А, В, С и D. Имея в виду, что оттенок А является средним оттенком натуральных зубов, мы разработали Универсальные Дентины (UD) с семью оттенками (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). Базовый оттенок зубов (ВС) определяет средний оттенок от шейки зуба до резца и соотносится с возрастом пациента. У молодых пациентов чаще всего встречается оттенок 1-2 (UD1-UD2), у взрослых - со 2 по 3 (UD2-UD3), а у пожилых пациентов - 3-4 (UD3-UD4).

В левой колонке Таблицы Цветов (Colour Chart) показаны четыре базовых оттенка (ВС - 1, 2, 3, 4), а в правой - указаны названия масс, существующих в семи оттенках.

Затем определяется яркость, которая обуславливает степень свечения оттенка: черный обладает нулевым свечением, а белый - максимальным свечением. Значение зависит от толщины, содержания воды и минерализации эмали. Чем толще слой эмали, чем меньше его минерализация, тем больше яркость для данного зуба, - например, у детей с гипсово-белым цветом зубов. Наоборот, у пожилых пациентов эмаль истончается, открывая более минерализованные слои, выглядящие как стекло с превалирующим серым цветом. Мы различаем три вида эмали (дети, взрослые и пожилые пациенты): высокая яркость (GE 3), средняя яркость (GE 2) и низкая яркость (GE 1). Таблица Цветов содержит три значения (1, 2, 3), которые соответствуют низкой (1), средней (2) и высокой (3) яркости эмали. Эти три номера представлены тональностями от серого (1) до холодного белого (2) и молочно-белого (3) для запоминания соответствия значению. Самой подходящей областью для определения этого значения является средняя треть.

В третью очередь определяется интенсивность, классифицируемая по четырем группам, по следующим формам: пятна, облака, снежинки и горизонтальные полосы. Эти группы расположены в Таблице Цветов для лучшей классификации. Белые насыщенные пятна находятся в областях гипоминерализованной эмали и встречаются на зубной ткани детей и молодых людей. В Таблице Цветов для классификации этой формы указаны номера 1, 2, 3 и 4; буквы W-M обозначают оттенки белого, существующие у натуральных зубов: W - холодный белый, М - более теплый молочный оттенок. Предлагаемые массы для воспроизведения этих оттенков: IW (холодный белый) и IM (теплый белый). Интенсивность может присутствовать во всех трех областях зуба (шейка, средняя часть, резцовая часть).

В четвертую очередь определяется опалесценция. Опалесценция зависит от призматической структуры эмали, которая определяет феномен внутреннего отражения и указывает короткие волны света, отвечающие за серо-голубые эффекты, типичные для резцового участка. Номера 1, 2, 3, 4 и 5 относятся к группам, разделяющим формы опалесценции; с ними необходимо сверяться при определении цвета. B-G-A относится к оттенкам опалесценции натуральных зубов: В (голубой), G (серый) и А (янтарь). Массы составов для воспроизведения: ОВ (голубой), OG (серый) и ОА (янтарный). Опалесценция встречается только в резцовой трети зуба (межпроксимальная и граничная области).

В пятую и последнюю очередь определяется характеризация. Нам необходимо рассмотреть две характеристики дентина (1 и 2) и три характеристики эмали (3, 4, 5). Дентин и эмаль необходимо персонализировать при помощи оттенка, начиная от белого до янтарного (1, 2, 3) и от желтого до коричневого (4, 5). Номера 1, 2, 3, 4, 5 относятся к группам, определяемым, согласно характеристике, указанной на обратной стороне Таблицы Цветов; каждый номер представлен цветовой тональностью, которая встречается у натуральных зубов. Буквы W-A-Y-B представляют тональности, характерные для натуральных зубов (белый, янтарный, желтый, коричневый). Массы составов для воспроизведения: OW (четкий белый), IW (холодный белый), IM (молочный белый), ОА (янтарный), SW (насыщенный белый), SY (насыщенный желтый) и SB (насыщенный коричневый). 1 и 3 - встречаются в резцовой трети; 2 - встречается в средней трети и шейке зуба, 4 и 5 - встречаются во всех областях коронки (шейка, средняя часть, резцы).

Подготовка полости

Для правильной подготовки границы полости необходимо учесть эластичность материала, используемого для реставрации, отношение к призмам эмали и эстетическую интеграцию. Для высокоэластичных микрогибридных составов (модуль Юнга 4 Gpa) использовались длинные фаски по эстетическим причинам. Этот тип подготовки не подходит для микрогибридных составов, т.к. они более жесткие (модуль Юнга 15 Gpa) и граница состава была бы слишком тонкой, могла бы отколоться.

Более того, для получения лучшего соотношения сопротивления между границей состава и эмалевыми призмами длинных фасок следует избегать.

Предлагаемая подготовка полости для достижения хорошего соотношения механических и эстетических свойств восстановления включает вестибулярную мини-фаску, а также межпроксимальную и небную границу в 90°.

Маленькая фаска обеспечивается толщиной алмазного бора шаровидной формы, а граница в 90° должна обеспечиваться алмазным бором с конусообразной рабочей частью. Поверхность должна быть обработана алмазными борами с зернистостью в 40 микрон и отполирована силиконовыми головками для полного уничтожения призм, не поддерживаемых эмалью.


Рис. 1 Неправильная реставрация зуба молодого пациента	Рис. 2 Таблица Цветов: первая страница заполнена. Необходима реставрация

Рис. 3 . Таблица Цветов: обратная сторона, классификация


Рис. 4, 5 . Схема подготовки границы. Chamfer - ффаска.

Техника наслоения (стратификация)

Для достижения правильных результатов лучшей техникой является техника, позволяющая имитировать анатомию зуба, воспроизводя эмаль, протеиновый слой и дентинное тело адекватной толщины, что корректно воспроизводит характеристики прозрачности используемых масс.

Сначала наносится "небная эмаль", после чего наносится межпроксимальная эмаль. Необходима стабильная небная поверхность, которой придана окончательная форма для построения слоя эмали и добавления остальных слоев. Для этой цели нам необходимо создать силиконовый слепок непосредственно в ротовой полости или посредством снятия восковых оттисков при диагностировании. После обрезания слепка до интересующих нас размеров необходимо проверить его адаптацию. Производится протравливание полости, нанесение бонда и его активация. После этого производится нанесение Основной эмали (GE) непосредственно на слепок, удерживаемый рукой, предохраняя композит от источника света, который мог бы ускорить полимеризацию. После создания небной стенки слепок можно убрать, после чего устанавливается прозрачная матрица и деревянный клин. Построение межпроксимальной стенки производится следующим образом. На этой стадии необходимо произвести проверку толщины, следя за тем, чтобы не превысить толщину эмалевого слоя в 0,4 мм, т.к. данная толщина является наилучшей для контроля разницы рефракционных индексов между натуральной эмалью и эмалью состава.

Для восстановления протеинового слоя необходимо нанести очень тонкий слой Glass Connector, следя за тем, чтобы не затронуть границы полости; затем следует полимеризация. Glass Connector - текучий материал молочно-белого цвета с высокой степенью флюоресценции, которая модулирует диффузию света от эмали к дентинному телу.

При построении дентинного тела первый слой дентина должен обладать более сильной насыщенностью, чем базовый. Это необходимо, потому что предстоящее нанесение эмали сильно понизит внутреннюю хроматическую силу. Дентинное тело должно создать внутренний хроматический состав с десатурацией от шейки к резцовой области и от небной - к вестибулярной области. Этого можно достичь, используя сегментную стратификацию трех различных оттенков: от двух верхних к завершающему нижнему. Если верхний оттенок обозначен как 1, стратификация должна начинаться от цервикальной границы полости с UD3; затем необходимо нанести UD2, частично достигая резцовой области; затем UD1 покрываются все дентинные слои и резцовая область, где моделируются дентинные маммелоны. Это законченное дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connector. При необходимости получения характеристик дентинного тела (1 и 2) или границы (3) необходимо использовать массы белого цвета (OW, IW) или янтарного цвета (ОА).

Массу OBN в бороздках между маммелонами необходимо наносить осторожно. Она должна достигать резцовой части над маммелонами для воспроизведения теневого эффекта. Эта масса наносится плоской кистью. Оттенки насыщенности (IW, IM) достигаются в тонком слое и наносятся инструментами небольшой площади до нанесения вестибулярной эмалевой массы. Анатомическая стратификация получает завершение посредством нанесения вестибулярной эмали, которая покрывает все уже имеющиеся массы.


Рис. 6, 7 . Вестибулярные, межпроксимальные и небные границы подготовлены для новой реставрации

Рис. 8 . В анатомии натурального зуба мы рассматриваем три слоя: эмаль, протеиновый слой и дентин.	Рис. 9 . Конструкция небной и межпроксимальной эмали (GE 3) и протеинового слоя (Glass Connector).

Отделка, полировка и уход

Отделка устраняет излишки материала и позволяет получить характеристики поверхности, которые невозможно создать стратификацией при помощи кисти или шпателя. Для этой цели можно использовать боры с красным кольцом, в виде оливы. Для межпроксимальных областей предлагаются абразивные полоски из металла и бумаги, с нанесенной на них алмазной пастой. На этом этапе поверхность должна быть обработана силиконовыми инструментами. Их абразивность калибруется относительно состава, и они должны быть чистыми. Для воспроизведения микротекстуры необходимы низкоскоростные карборундовые боры.



Рис. 10-13 . Этапы стратификации.	Рис. 14 . Реставрация после стадии отделки и полировки.	Рис. 15 . Просвеченная реставрация с очевидной опалесценцией резцов и соотношением световой текстуры, сходным с естественным зубом.

Фаза полировки не должна разрушать поверхность или делать ее плоской. Лучший инструмент -колесо из козьей щетины, пропитанное алмазной пастой: 3 микрона (Shiny А) и 1 микрон (Shiny В). Для придания поверхности блеска и для ухода предлагается паста из оксида алюминия (Shiny С), наносимая с помощью войлочного колеса.

Правильная реставрация передних зубов при помощи микрогибридного композита, с последующим уходом во время периодических визитов (когда производится повторная полировка, уход и т.п.), считается более благоприятной, чем ношение коронок, которые дают менее благоприятный эстетический прогноз из-за разрушений зубной ткани и тканей пародонта.

На современном этапе имеются все предпосылки, чтобы сделать улыбку человека идеальной. Процедура реставрации – одна из таких методик. С ее помощью удается восстановить как функциональные характеристики, так и внешние параметры зуба, его форму, цвет, прозрачность, что особенно важно для передних зубов.

Единственный недостаток методики состоит в том, что для получения нужного результата преобразования важную роль играет профессиональная подготовка специалистов. Врач должен не только пройти соответствующее обучение, но и обладать безупречным художественным вкусом.

Реставрация фронтальных зубов

Реставрация фронтальных зубов – активно развивающееся направление стоматологии. В современных условиях улучшить эстетику зубов данной зоны удается методом стратификации, послойного нанесения композита на область дефекта, а также путем установки особых керамических накладок. Винирование материалами светового отверждения передней поверхности зуба позволяет получить результат за одно посещение, при этом является вполне доступной процедурой в финансовом отношении.

Установка керамических накладок – более сложный метод, чем виниринговое покрытие нанокомпозитом. Такие микропротезы, виниры и люминиры, выполненные в виде пластинок, фиксирующихся на переднюю поверхность зубов, обеспечат максимально выигрышный и долгосрочный результат. Однако, чтобы существенным образом улучшить эстетику, должны быть задействованы компьютерные технологии, повышающие стоимость процедуры.

В помощь стоматологам и методика реставрации, проводимая с помощью силиконового ключа.

Виды эстетической реставрации передних зубов

Реставрация фронтальных зубов проводится прямым и непрямым способом. Прямую реставрацию осуществляет стоматолог-терапевт, используя для этого нанокомпозиты, современные полупрозрачные материалы, представленные широкой гаммой различных оттенков. Обточка зуба при этом не проводится, заменяясь некоторой шлифовкой поверхности, что говорит о методике, как о безопасном и безболезненном мероприятии.

Непрямая реставрация находится в компетенции стоматолога-ортопеда. Для получения нужного результата врач использует конструкции, которые создает в соответствии с особенностями восстанавливаемого зуба. В этом случае обточка твердых тканей – практически обязательная процедура, направленная как на улучшение фиксации микропротеза, так и исключение укрупнения зубов.

Основные этапы реставрации зубов

Несмотря на различие в подходах, используемых материалах, оба способа реставрации зубов включают и схожие этапы. Пошагово они выглядят так:

Диагностика;
Подготовка полости рта, ее санация и профессиональная гигиена.

На этом подготовительный этап завершается. В дальнейшем стоматолог-терапевт, осуществляющий прямую реставрацию, определяет необходимый оттенок материала и послойно наносит его на реставрируемую поверхность, вручную воссоздавая форму и эстетику зуба.

Стоматолог-ортопед, завершив подготовку зуба для проведения непрямой реставрации, изготавливает слепок. По нему с помощью цифрового принтера будет создана накладка, соответствующая показателям зуба. При следующем посещении осуществляется примерка готового изделия и его крепление с помощью цементирующего раствора.

Противопоказания к проведению

Абсолютными противопоказаниями к проведению реставрации передних зубов являются

аллергическая реакция на используемые материалы;
тяжелые заболевания десен;
обширный кариозный процесс;
использование пациентом электрокардиостимулятора.

К относительным противопоказаниям относят

Значительное разрушение твердых тканей зуба, когда корректнее воспользоваться установкой коронки;
Отсутствие жевательных зубов, так как это приведет к повышенной нагрузке на зубы фронтальной зоны и их преждевременному разрушению. (Прежде, чем проводить реставрацию передних зубов, следует устранить проблемы в боковых отделах);
Серьезные нарушения прикуса, которые способствуют повышенной стираемости зубов;
Бруксизм, способствующий преждевременному разрушению реставраций.

Наличие металлокерамических коронок на зубах-антагонистах является препятствием для установки виниров из композитных материалов, поскольку в этом случае ожидается их повышенный износ.

Прочность реставрации зубов и рекомендации по уходу

О качестве выполненной реставрации можно судить по таким критериям, как:

полное восстановление анатомической формы зуба;
соответствие цвета и блеска отреставрированной поверхности естественному оттенку зуба;
отсутствие тактильно определяемой границы между искусственными и естественными тканями зуба;
здоровое состояние десны в области, подвергшейся восстановлению;
отсутствие повышенной чувствительности зубов после проведенной процедуры.

Необходимый результат обеспечивается как профессиональной подготовкой врача, так и использованием материалов, отличающихся эстетическими свойствами, высокой прочностью и устойчивостью. Особенно заметны эти качества у непрямых реставраций. Помимо длительного срока службы весь период эксплуатации эстетика керамических виниров остается сохраненной, на нее не влияют пищевые красители или никотин. Благодаря гладкой поверхности накладок упрощен и уход за ними: чистки зубов с помощью зубной щетки и пасты вполне достаточно.

Композитные материалы в большей степени подвержены стиранию, изнашиванию, ухудшению цвета. Для сохранения их эстетики потребуются не только регулярные гигиенические процедуры в домашних условиях, но и профессиональная чистка зубов.

Отзывы

Специалисты клиники EVITA владеют всем необходимыми навыками, чтобы мастерски осуществить реставрацию передних зубов. Высокое качество работы обеспечивается индивидуальным подходом, большим практическим опытом применения методики. Профессиональные качества стоматологов центра подтверждают и положительные отзывы пациентов.

В клинику Эвита мне пришлось обратиться из-за скола зуба. Я была в панике, поскольку речь шла о переднем верхнем резце. Благодаря специалистам клиники ситуация оказалась решаемой: уже через час я покинула центр с полностью восстановленным зубом, который выглядел натурально и по всем ощущениям соответствовал соседним.

В клинике Эвита 2 года назад мне были установлены 8 виниров на верхнюю челюсть. В связи с этим, всем сомневающимся хочу порекомендовать этот центр. Благодаря мастерству врачей моя улыбка изменилась кардинально, я приобрела чувство уверенности в себе.

Стоимость

Стоимость реставрации в Москве зависит от того, какой метод был взят за основу. Непрямая реставрация – довольно затратная процедура. На увеличение цены влияет также тот факт, что для получения нужного результата установкой одной накладки не удастся ограничиться, на верхнюю челюсть их потребуется 8-10.

В то же время, провести прямую реставрацию окажется недорого. Если проблема не столь выражена, и речь не идет о необходимости преобразования всей зоны улыбки, то решение этого вопроса будет под силу человеку с любым уровнем доходов. Обратившись в клинику EVITA, Вы самостоятельно в этом убедитесь.

Цены на восстановление зубов в ЦАО:

Косметическая реставрация зуба светоотверждаемыми материалами	9600 руб.
Вкладка керамическая (1 ед.)	35400 руб.
Винир керамический (1 ед.)	48000 руб.
Винир Lumineers (1 ед.)	82700 руб.
Винир Emax (1ед.)	48000 руб.

Примеры зубов До реставрации и После:

Как записаться на реставрацию

Максимально качественно реставрация зубов в ЦАО может быть проведена в клинике Эвита Студио. Высококвалифицированные специалисты проведут диагностику, необходимые подготовительные действия, в полном объеме выполнят реставрационные мероприятия. Записаться на прием можно в телефонном режиме, или оставив сообщение на сайте.

Для консультации с врачом – позвоните или заполните форму обратной связи

Читайте также: