Может лучше было бы вовсе ходить без зубов и остаться на стадионе чем пережить

• Пародонтит
• Пародонтоз
• Гингивит
• Лечение десен

• Имплантация зубов
• Импланты зубов
• Импланты ADIN
• Импланты Ankylos
• Импланты Nobel
• Импланты BioHorizons
• Уход за имплантами
• Коронки на импланты
• Костная пластика для имплантации
• Синус-лифтинг
• Имплантация зубов верхней челюсти
• Имплантация зубов нижней челюсти
• Полная имплантация зубов

• Удаление зубов
• Зубосохраняющие операции
• Резекция верхушки корня
• Пластика уздечки верхней губы, нижней губы, языка
• Углубление преддверия полости рта

Задайте
вопрос
врачу

Что такое концевой дефект?

Потерять привлекательность и целостность улыбки - для большинства людей настоящая катастрофа. Но, к сожалению, есть люди, для которых потеря зуба и даже зубов совершенно не повод обратиться к стоматологу. Особенно, если речь идет о задних коренных зубах.

Потеря задних зубов верхней или нижней челюсти называется концевым дефектом – и это действительно одна из наиболее важных и сложных проблем в ортопедической стоматологии. В первую очередь – из-за огромной функциональной нагрузки, которую несут на себе задние (жевательные) зубы.

«Подумаешь, задние зубы выпадают! Их все равно при улыбке не видно!» Безусловно, это заблуждение. Ведь дело далеко не в красоте улыбки, а в функциональном нарушении зубочелюстной системы, что провоцирует множество серьезных стоматологических заболеваний. Отсутствие задних зубов рано или поздно запустит процесс негативных последствий в отношении и центральных зубов, и линии улыбки.

Чем опасна потеря жевательных зубов?

Если концевой дефект есть хотя бы на одной стороне (не говоря уже о двух сразу), это сразу станет заметно. Когда человек долгое время пережевывает пищу только на одной стороне, нагрузка на нее моментально возрастает, происходит перегрузка височно-нижнечелюстного сустава. В конце концов, это приводит к:

проблемам с пережевыванием пищи;

вытекающим из предыдущего пункта проблемам с пищеварительным трактом;

смещению зубов в полости рта и выпадению их из лунок – нет зубов-«антагонистов», которые распределяли бы нагрузку;

уменьшению объемов костной ткани;

асимметрии лица (запавшие щеки, глубокие носогубные складки, неправильный прикус);

частым головным болям;

быстрому износу зубов, соседствующих с жевательными, или жевательных зубов на противоположной стороне.

Причины потери задних зубов

Самые распространенные случаи потери жевательных зубов – запущенные и не вылеченные вовремя стоматологические заболевания: кариес, развившийся в пульпит или периодонтит, из-за которого пришлось удалить зуб. Кроме того, зубы (любые, в том числе и жевательные) могут выпасть из-за заболеваний десен – пародонтита или пародонтоза – при обоих заболеваниях корни зубов расшатываются и не держатся в воспаленных деснах.

Гормональные (например, на фоне беременности) или возрастные изменения также нередко приводят к потере зубов.

А еще жевательные зубы могут выпасть из-за длительного ношения мостовидных протезов. При установке такие протезы крепятся к соседним зубам (чаще всего именно к жевательным задним), и за долгий срок ношения расшатывают их. Именно поэтому мостовидные конструкции в современной стоматологии все чаще уступают место более совершенным видам замещения зубов.

В самых редких случаях концевой дефект случается у детей при рождении – когда зачатки задних зубов не были сформированы на стадии формирования костной системы. Происходит это, в основном, из-за наследственных факторов. Также следует следить за молочными жевательными зубами ребенка – их преждевременная потеря может привести к выпадению уже коренных задних зубов.

Так или иначе, любой выпавший зуб необходимо как можно скорее заменить, и первым шагом в этом станет своевременное обращение к врачу-ортопеду.

На заметку! В настоящее время в стоматологиях «Ас-Стом» действует скидка 15% на все зубные протезы и скидка 50% на имплант с установкой. И протезирование, и имплантация отлично подходят для замены выпавших задних зубов.

Какие лучше ставить жевательные зубы?

Имплантация жевательных зубов – самый эффективный и надежный вариант восстановления. Имплант – искусственный корень, который примет на себя всю нагрузку при жевании, не расшатается, не выпадет и не повлечет за собой потерю соседних зубов. Импланты долгосрочны, на них можно установить прочную металлокерамическую коронку, и даже после того, как истечет срок службы протеза, имплант менять при этом не обязательно.

Однако имплантация задних зубов может стать невозможной, если с момента выпадения прошло большое количество времени – из-за убыли костной ткани. Можно провести операцию по наращиванию кости (синус-лифтинг), но это значительно увеличит сроки и стоимость имплантации. К тому же даже синус-лифтинг возможен не во всех случаях, и каждый случай необходимо рассматривать индивидуально.

Съемное протезирование – самый простой и доступный метод. В качестве съемного протеза могут быть использованы и мягкие нейлоновые протезы, и пластинчатые съемные протезы.

Нейлоновый протез комфортнее ощущается во рту, при концевом дефекте может крепиться как к соседним зубам, так и к десне. Однако служит такой протез, максимум, лет 5-7, и ближе к концу срока службы начинает хуже фиксироваться во рту, из-за чего пациенту понадобится использовать дополнительно фиксирующие крема и мази.

Пластинчатый протез (пластмассовый, акриловый или акри-фри) – дешевле и доступнее нейлонового, но жесткий и менее комфортный во рту.

Бюгельное протезирование (при котором протез будет крепиться к соседним зубам крючками или кламмерами) возможно только в том случае концевого дефекта с обеих сторон зубного ряда. Это более комфортный и метод условно-съемного протезирования, удобный, равномерно распределяющий нагрузку и надежно фиксирующийся на зубах. Однако если говорить о потере жевательных зубов, крепиться такому протезу придется за опорные передние зубы, а значит, крючки могут быть заметны при улыбке и разговоре, что снижает эстетику такого протеза. Если же брать бюгельные протезы на кламмерах – обтачивать для крепления придется соседние, здоровые и целые зубы пациента, ставить на них коронки, и только к этим коронкам крепить кламмеры.

В итоге, самым надежным, эффективным и, в конечном итоге, выгодным методом восстановления жевательных зубов становится протезирование на имплантах. С учетом разнообразия имплантов, можно подобрать вариант, устраивающий пациента и по цене, и по качеству.

Тем не менее, каждый случай должен рассматриваться индивидуально. Специалист-ортопед определит возможные варианты протезирования жевательного зуба, чтоб сделать вашу улыбку полноценной и привлекательной. Каждой конкретной ситуации соответствует определенный план протезирования.

Записаться на прием в клинику «Ас-Стом» можно по телефону 597-05-05 или с помощью формы онлайн-заявки на сайте.

Люди, столкнувшиеся с потерей всех зубов, отмечают резкое ухудшение качества жизни. Невозможно полноценно питаться, разговаривать, улыбаться. Беззубые челюсти доставляют дискомфорт, прибавляют человеку не один десяток лет. Полное отсутствие зубов, хотя и является сложной клинической ситуацией, но поддается успешной коррекции современными методами протезирования.

Содержание статьи

• Диагноз: полное отсутствие зубов
• Ортопедическое лечение полной адентии
• Полная адентия верхней челюсти
• Какое протезирование лучше при полной адентии
• Особенности лечения
• Прикус при полном отсутствии зубов
• Сколько стоит протезирование при полном отсутствии зубов

Диагноз: полное отсутствие зубов

Частичная адентия означает, что у пациента нет нескольких зубов. Множественная адентия — это состояние, при котором отсутствует более 10 зубов. Если у пациента утрачен зубной ряд целиком — на одной или обеих челюстях, то врач ставит диагноз «полная адентия». Как правило, с такой проблемой сталкиваются люди в зрелом возрасте, но в исключительных случаях этот диагноз может быть у молодых людей и даже детей.

Адентия бывает двух видов.

1. При первичной адентии человек рождается уже с погибшими/ неразвившимися зачатками зубов. Даже частичная первичная адентия встречается только в 1% случаев от всех стоматологических аномалий, а полная первичная адентия — крайне редкий диагноз. Врожденное отсутствие зачатков зубов вызвано различными наследственными факторами или же заболеваниями, провоцирующими нарушения развития зубной пластины. Так, причиной врожденной адентии может быть ихтиоз, гипотиреоз, гипофизарный нанизм, инфекционные болезни.
   
2. Вторичная полная адентия наиболее распространена в зрелом возрасте, ей подвержено около 20% людей старше 65 лет. Эта форма считается приобретенной, ее провоцируют:

• нарушения обменных процессов;
• возрастные изменения;
• травмы зубов и челюсти;
• болезни десен;
• кариес и его осложнения.

Пародонтит, пародонтоз, периостит, пульпит, периодонтит без качественного и своевременного лечения могут привести к полной или частичной адентии даже в молодом возрасте.

Ортопедическое лечение полной адентии

При полной адентии врач может предложить два основных варианта коррекции: имплантацию с последующим протезированием либо ношение полного съемного протеза.

Съемные протезы пользовались большой популярностью до появления доступного для широкого круга людей имплантационного протезирования. Сейчас съемные протезы применяются, однако не считаются оптимальным решением проблемы. В современной стоматологии применяются несколько видов съемных протезов:

✔ акриловые;

✔ нейлоновые.

Акриловые съемные зубные протезы состоят из твердой базы и закрепленных искусственных зубов. Отсутствие гибкости придает этим протезам несколько особенных качеств, которые одновременно являются главным достоинством и основным недостатком. С одной стороны, твердая основа способствует равномерной, здоровой нагрузке на всю челюсть при пережевывании пищи. Однако это же свойство делает протез более хрупким и менее удобным при ношении в сравнении с более эластичными конструкциями. Акриловые зубные протезы обладают пористой структурой, на которой скапливаются бактерии и налет, мономер в их составе может вызвать аллергическую реакцию. При выборе такой конструкции рекомендуем обратить внимание на протезы Acry Free, изготавливаемые из новейшего вида пластмассы без содержания токсичных веществ. Они более современные, отличаются прочностью, гибкостью, но их стоимость выше, чем у других акриловых протезов.

Нейлоновые протезы более гибкие, эстетичные. Они производятся из гипоаллергенных материалов. Однако у них недостаточная жесткость, что влияет на качество пережевывания пищи и способствует быстрой атрофии костной ткани. Из-за этого нейлоновые протезы из полиуретана и других материалов не рекомендуется использовать при полностью беззубой челюсти.

Полная адентия верхней челюсти

При частичном отсутствии зубов протез опирается на сохранившиеся единицы. При полном — такой возможности крепления нет, из-за чего могут возникнуть сложности с установкой протеза. Поэтому протезы на верхнюю и нижнюю челюсти имеют значительные конструктивные различия. Протезы на верхнюю челюсть включают в себя объемный базис, имитирующий анатомию неба, что обеспечивает плотное прилегание. Для улучшения фиксации применяются специальные гели. Зубные протезы на нижнюю челюсть не требуют дополнительных элементов крепления, так как повторяют ее альвеолярную часть.

Какое протезирование лучше при полной адентии

Классические съемные протезы имеют доступную стоимость, однако они не способны обеспечить все необходимое для высокого качества жизни:

• функциональность;
• удобство в ношении;
• качество пережевывания пищи;
• здоровую нагрузку на челюсть;
• восстановление естественной формы лица.

Это полумера, не позволяющая вернуть достойное качество жизни в полном объеме. Именно поэтому имплантация зубов является лучшим решением при полной адентии. Методы компьютерного моделирования еще до установки имплантов и протеза позволяют понять, как будут выглядеть улыбка и в целом лицо. При этом компьютерные программы помогают точно определить расположение будущих имплантов для восстановления естественной формы лица, устранения глубоких морщин, впалости губ и щек, вызванных отсутствием зубов.

При полном отсутствии зубов предусмотрены две концепции имплантологического лечения: классическая и мини-имплантация.

При мини-имплантации, которая считается временным решением, протез устанавливается сразу после вживления импланта. При мини-имплантации доступно исключительно съемное протезирование, при этом конструкция уступает классическому протезированию в плане надежности и долговечности.

При классическом варианте пациент проходит процедуру приживления нескольких имплантов — искусственных корней из титана, которые будут служить опорой будущему протезу. Для надежного крепления протеза требуется минимум 4 импланта на верхней челюсти и 3 — на нижней. Но в ряде клинических случаев для достижения лучшей стабильности рекомендуется использовать большее количество имплантов. Спустя 6 месяцев, когда импланты окончательно приживутся, на них устанавливается постоянный протез.

Особенности лечения

Полные протезы на имплантах могут быть съемными или условно-съемными. Съемные применяются при проведении мини-имплантации. Условно-съемные протезы снимаются только в кабинете у стоматолога.

При классическом протезировании на имплантах используются разные способы крепления.

1. Кнопочная фиксация проводится с применением абатментов — экваторных или шаровидных. При фиксации протеза срабатывает замок. Приложив усилие, протез можно извлечь для осмотра и проведения гигиенических процедур.
   
2. Другой метод — балочная фиксация. Сначала изготавливается балка, соединяющая уже установленные импланты. На ней закрепляется сам протез. Протезирование по этому методу надежнее, но стоит дороже. С технической точки зрения проводить его сложнее.

Прикус при полном отсутствии зубов

При полной адентии челюсть выглядит неэстетично, при этом значительно изменяется форма лица пациента. В этой ситуации специалистам необходимо воссоздать правильный прикус, чтобы протез не выпирал и не западал.

Чтобы протез встал правильно, исправив эстетические и функциональные проблемы, вызванные адентией, необходимо:

• рассчитать окклюзионную высоту верхней челюсти;
• сформировать протетическую плоскость;
• определить высоту нижнего лицевого отдела;
• определить центральное соотношение челюстей и зафиксировать его с помощью насечек.

Для определения центральной окклюзии врач удерживает уголки рта пациента. После сглатывания слюны пациентом происходит правильное смыкание челюстей.

Сколько стоит протезирование при полном отсутствии зубов

Цена зубного протеза зависит от ряда факторов и в первую очередь — от выбранного вида протеза. Наиболее доступным вариантом являются акриловые протезы, их стоимость варьируется в пределах 8 000 — 20 000 рублей. Цена нейлоновых зубных протезов начинается от 25 000 рублей. Помимо стоимости создания и изготовления протеза необходимо учитывать, что могут потребоваться диагностические и лечебные процедуры — протезирование нельзя проводить при ряде острых заболеваний, в том числе при воспалениях десен.

Балочные протезы, они же бюгельные, имеют более высокую стоимость. Протезы с кламмерной фиксацией стоят от 20 000 до 30 000 рублей. Цена балочных протезов на микрозамках варьируется в пределах 40 000 — 50 000 рублей. Стоимость конструкции на имплантах начинается от 200 000 рублей.

Конечная цена зубного протезирования на имплантах зависит:

✔от производителя имплантов;

✔ материала коронок;

✔ техники установки;

✔ сложности клинического случая.

Так, при значительной атрофии костной ткани перед установкой имплантов может потребоваться проведение остеопластики. Это позволит увеличить объем костной ткани, чтобы крепление имплантов было надежным. Цена костной пластики начинается от 15 000 рублей.

Стоимость полного протезирования в Москве зависит от выбранного класса клиники. В стоматологиях эконом-класса врачи работают с более доступными по цене материалами, в клиниках премиум-сегмента выбирают дорогостоящие материалы и протезы от лучших производителей.

Природа не терпит пустоты, и наши зубы — наглядное тому подтверждение. При потере одного или нескольких зубов во рту начинают происходить необратимые изменения, которые отражаются на внешности, состоянии уцелевших зубов и даже на здоровье в целом. Попросили нашего стоматолога-ортопеда Романа Владимировича Пака рассказать, что будет если долго ходить беззубым.

1. Возрастает нагрузка на оставшиеся зубы

Когда у вас 28 зубов, жевательная нагрузка на них распределяется равномерно. Если какого-то зуба не хватает, оставшимся, чтобы измельчить пищу, приходится работать усерднее — «за себя и того брата». От перегрузок на эмали появляются повреждения (эрозии), которые в дальнейшем могут привести к более серьезному разрушению зуба.

2. Соседние зубы смещаются

Если зуб долго отсутствует, его место начинает заполняться. Соседние зубы накреняются в сторону пустоты, а зуб на противоположной челюсти начинает выдвигаться. Это явление называют феноменом Попова-Годона. У взрослых деформации в зубочелюстной системе происходят постепенно, а у детей и подростков — значительно быстрее. Изменения прикуса также приводят к перераспределению жевательной нагрузки и повышению риска болезней зубов, десен и челюстных суставов.

Еще одна проблема, связанная с феноменом Попова-Годона: если после долгого отсутствия зуба пациент захочет поставить протез, для него может просто не хватить свободного места. Зубы сначала нужно будет раздвинуть с помощью ортодонтических конструкций, либо сошлифовать их часть и покрыть оставшиеся культи коронками.

3. Меняются черты лица

Зубы поддерживают губы и щеки. Поэтому, когда их не хватает, ткани лица провисают. Например, при потере передних зубов западает губа, а при утрате жевательных — вваливаются щеки.

После удаления 1-2 зубов внешность существенно не меняется. Но если потери во рту масштабные, лицо приобретает старческий вид. А если с обеих сторон отсутствует разное количество зубов, черты лица становятся асимметричными (к примеру, носогубная складка с одной стороны может выглядеть глубже, чем с другой).

4. Появляются проблемы с пищеварением и общим здоровьем

Здесь все просто: когда зубов мало, человек хуже пережевывает пищу. Из-за этого нарушаются процессы пищеварения — в желудочно-кишечном тракте развиваются воспалительные процессы (эзофагит, гастрит и т. д.).

Потеря зубов также может сказываться на рационе: если пациент начинает выбирать «что помягче», организм недополучает питательные вещества (те, что содержатся в твердых овощах, фруктах и мясе). Это не лучшим образом отражается на общем здоровье.

5. Нарушается речь

При отсутствии передних зубов, участвующих в артикуляции, появляются нечеткость речи и шепелявость.

«В какие сроки нужно восстанавливать зубы после удаления?»

Зависит от способа восстановления, который вы выберете. Если хотите установить имплант с коронкой, делать это лучше одновременно с удалением зуба. Но такой вариант не всегда возможен. Если удаление прошло сложно или кость вокруг зуба воспалена, хирург предложит отложить имплантацию на несколько месяцев.

Обычные протезы, которые опираются на соседние зубы (мостовидный или съемный), рекомендуется изготавливать спустя 2-3 месяца, после того как окончательно заживет лунка зуба.

Понравился материал? Ставьте 👍 и подписывайтесь. Мы пишем о том, как сохранить здоровье зубов и что делать, если возникли проблемы.

стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед, стоматолог-хирург

Стоматология KORNIDENT (КОРНИДЕНТ)

Различные зубные протезы используются в стоматологии для того, чтобы заменить удаленные или утерянные зубы. Протезы восстанавливают жевательную функцию, устраняют дискомфорт из-за отсутствия зубов, а также устраняют косметические дефекты. Однако протезы – это все-таки инородные конструкции, и многие пациенты беспокоятся – а как происходит привыкание к ним?

Нередко протезы вообще не доставляют пациенту никакого беспокойства – чаще всего тогда, когда протез ставится сразу после удаления или потери зуба, и человек просто не успевает привыкнуть к пустоте на месте зуба. Однако бывают случаи, когда к инородному телу люди привыкают несколько месяцев. Это может произойти по разным причинам, и все их предугадать заранее невозможно. Однако в итоге привыкание все равно происходит.

От чего зависит привыкание

Зубы в стоматологии восстанавливаются несколькими видами протезов:

• Съемными бюгельными и пластиночными
• Мостовидными
• Временными иммедиат-протезами
• Частично-съемными протезами

Чаще всего пациенты очень легко привыкают к несъемным конструкциям, в особенности к мостовидным протезам – иногда для этого достаточно пары дней. Немного сложнее осваиваются съемные протезы, особенно если до этого у пациента не было своих зубов вообще.

Время, за которое человек привыкает к съемному протезу, зависит от ряда факторов:

• Размера конструкции – чем больше, тем хуже идет привыкание
• Надежности фиксации конструкции на челюсти
• Способа передачи на десны или соседние зубы жевательной нагрузки

Важно и то, как отнесутся к инородному телу в полости рта ткани и сам организм. Это в основном зависит от состояния здоровья человека, его возраста и эмоциональной устойчивости.

Советы для ускорения привыкания

Нервные люди из-за долгого привыкания к протезу склонны впадать в отчаяние. В этом случае очень важно ни в коем случае не вытаскивать протез, даже если возникает рвотный рефлекс. Снять неприятные ощущения помогут такие хитрости, как сосание льда или очень глубокое носовое дыхание.

Обычно неприятные симптомы исчезают за два-три дня. В это время лучше постараться отвлечься на какие-нибудь интересные и приятные дела, например, книгу или телепередачу. Вообще любые развлечения или интересная работа помогают забыть о протезе, что значительно ускорит адаптацию.

К бюгельным протезам привыкать нужно неделю, к частичным пластинчатым конструкциям – обычно не больше месяца. Если же во рту не было зубов вообще, то привыкание иногда растягивается и до полугода, но симптомы постепенно становятся не такими неприятными.

Посещение стоматолога

Иногда после протезирование пациенты сталкиваются с достаточно серьезным дискомфортом от ношения протеза. Это может быть чувство натирания или даже боль, что обычно связано с неправильной подгонкой протеза. Самостоятельно корректировать протез категорически не рекомендуется – для этого нужно записаться к стоматологу и дождаться приема.

Впрочем, посетить стоматолога нужно и если никаких неприятных симптомов у вас не наблюдается. Уже через сутки после протезирования нужно прийти к врачу на консультацию для полного осмотра. Это нужно для того, чтобы врач сумел обнаружить повреждения под протезом – иногда люди с высоким болевым порогом их попросту не замечают, а со временем такое повреждение может перерасти в воспаление и привести к серьезным осложнениям.

Если боль и дискомфорт очень сильные, то до визита к стоматологу протез можно снять, но прямо перед консультацией его лучше надеть обратно, чтобы врач адекватно оценил состояние десны.

ВАЖНО: Чтобы ускорить процесс привыкания, протезы в течение месяца не рекомендуется снимать ни днем, ни ночью. Вытаскивать их нужно только для того, чтобы провести необходимые гигиенические процедуры, причем делать это нужно обязательно.

Восстановление речи

В адаптации важно не только отсутствие дискомфорта, но и восстановление нормальной речи. С этим обычно труднее – иногда боль проходит уже на второй день, а речевые функции восстанавливаются очень долго. Для восстановления речи помогает четыре раза в день по десять минут делать несложное упражнение: повторять слова «роза», «хорошо», «оса» и «очи». Начинать говорить их нужно с шепота, постепенно усиливая голос и ускоряя темп.

Также очень полезно просто читать что-нибудь вслух, сначала медленно и тихо, а потом все быстрее и громче. При должном старании речь можно восстановить буквально за несколько суток.

Если даже через две недели после установки протеза дикция никак не улучшается, то обязательно обратитесь к стоматологу – он поможет вам ускорить процесс восстановления речи.

Жевательная функция

Не менее важно и восстановление жевательной функции. Первые ощущения, которые обычно испытывает человек при жевании с протезом – это выраженное неудобство. Иногда вслед за неудобством приходят весьма ощутимые боли. Чтобы дискомфорт был не таким серьезным, нужно свести к минимуму сухую и слишком твердую пищу, сначала стараться есть что-то мягкое и жидкое, например супы и пюре.

Также можно соблюдать несколько простых правил:

• Жевать медленно
• Тщательно разрезать пищу на мелкие кусочки, чтобы ее почти не приходилось жевать
• Обязательно полоскать рот после каждой еды, чтобы удалять любые остатки пищи из полости рта

Чистка

Чтобы ускорить процесс привыкания, протезы в течение месяца не рекомендуется снимать ни днем, ни ночью. Вытаскивать их нужно только для того, чтобы провести необходимые гигиенические процедуры, причем делать это нужно обязательно. Дважды в сутки протез следует очищать зубной пастой и щеткой. Также можно пользоваться зубным порошком, который очень хорошо чистит протезы от налета.

Также следует мыть съемные протезы и после приема пищи, так как в противном случае на них могут остаться кусочки пищи и образоваться налет, который со временем станет камнем. А остатки пищи, постепенно разлагаясь, негативно повлияют на десны и сохранившиеся зубы.

Особенно тщательно следует чистить протезы на кламмерах.

Читайте также:

  
• Нарушения в результате которых зубной врач может быть привлечен к административной ответственности
  
• Нарушение эмали зуба это
  
• Что обеспечивает питание и чувствительность зуба
  
• Наследственные пороки развития твердых тканей зубов
  
• Вибуркол или виферон при прорезывании зубов