Непрямое покрытие пульпы временных зубов

Опубликовано: 15.05.2024

14 февраля 2018 9166

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
большим количеством продуктов распада пульпы
сложностью в ирригации каналов
отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

О. С. Сарышева
детский стоматолог клиники «Дента Ареа» (Краснодар)

На практике детские стоматологи чаще встречают не кариес, а его осложнение — обратимый или необратимый пульпит. Обратимый пульпит подразумевает наличие патологического процесса только в коронковой части пульпы, при этом корневая часть остается без изменений.

В данной статье будет рассмотрен алгоритм лечения обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации с применением минерал триоксид агрегата (МТА).

МТА в последнее десятилетие признан лучшим материалом для лечения обратимого пульпита. Препараты на его основе являются биосовместимыми, имеют бактерицидные свойства (Рh = 12.5), стимулируют образование цементоподобного вещества и его сцепление с одонтобластами, обладают минерализующим, дентиногенным и остеогенным эффектами. Необходимо помнить, что некоторые препараты на основе МТА окрашивают коронку зуба в серый цвет.

Лечение временных зубов должно выполняться качественно и желательно в одно посещение. Главная цель — исключить риск развития осложнений и необходимость повторного вмешательства, поэтому важно правильно провести дифференциальную диагностику.

Ниже приведены симптомы, характерные для обратимого воспаления пульпы временных зубов:

Пациент предъявляет жалобы на кратковременную боль в области причинного зуба. Боль возникает только от действия раздражителей и не имеет эффекта последействия. Иногда боль может отсутствовать, при этом родители обращают внимание на наличие кариозной полости.
При внешнем осмотре изменение конфигурации лица отсутствует, кожный покров без патологических изменений.
Десна в области причинного зуба без патологических изменений. Но при локализации кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба возможно воспаление межзубного сосочка.
Отсутствуют свищевые ходы и рубцы (признаки свищевых ходов, присутствовавших ранее).
Отсутствует подвижность причинного зуба. Если физиологическая резорбция корня не выражена, то подвижность является признаком воспаления волокон периодонтальной связки зуба, в таком случае обратимое воспаление пульпы исключено.

Обязательным методом исследования является визиография. При оценке полученного изображения важно определить локализацию и размер кариозной полости, наличие/отсутствие сообщения с пульпарной камерой и патологических изменений в периодонте. Большую роль в решении вопроса о целесообразности сохранения зуба играет определение стадии физиологической резорбции корня.

Наиболее показательный признак обратимого воспаления пульпы — наличие спонтанного гемостаза в течение 4–5 минут после проведения ампутации коронковой пульпы. Если гемостаз не наступает в указанный срок, это является признаком воспаления корневой пульпы, в таком случае следует выполнить ее экстирпацию.

Методика проведения витальной ампутации пульпы временных зубов:

Обезболивание, изоляция рабочего поля системой коффердам.
Некрэктомия с обязательным водяным охлаждением, создание эндодонтического доступа.
Ампутация пульпы твердосплавным бором на низких оборотах до уровня устьев корневых каналов.
Медикаментозная обработка полости и культи пульпы с помощью хлоргексидина биглюконата 2 % (ряд авторов применяют для этой цели гипохлорит натрия).
Спонтанный гемостаз в течение 4–5 минут.
Внесение порции МТА на устья каналов. В своей практике я применяю быстротвердеющий МТА (Рутдент). Время застывания составляет 10 минут, поэтому лечение можно провести в одно посещение.
После застывания МТА наносится изолирующая прокладка СИЦ (ионозит светоотверждаемый).
Реставрация фотополимерным композитом. В случае значительного дефекта коронковой части зуб покрывается стандартной коронкой для временных зубов.
Шлифовка, полировка, окончательная коррекция по прикусу после снятия системы коффердам.

Клинический случай: лечение обратимого пульпита зуба 7.5 у ребенка 7 лет с последующей реставрацией композитным материалом

Рис. 1. Зуб 7.5, кариозная полость располагается на окклюзионной поверхности. На первый взгляд полость незначительного размера.

Рис. 2. На визиограмме можно оценить объем кариозного процесса, отсутствие сообщения кариозной полости с пульпарной камерой, отсутствие патологических изменений в периодонтальных тканях.

Рис. 3. На данном фото представлен начальный этап препарирования. Обнажается инфицированный кариозный дентин.

Рис. 4. Проведена некрэктомия, видны точки вскрытия пульпарной камеры. Кровотечения из точек вскрытия нет, что свойственно обратимому пульпиту временных зубов.

Рис. 5. Проведена ампутация коронковой части пульпы, обработка раствором хлоргексидина биглюконата 2 %, наблюдается спонтанный гемостаз.

Рис. 6. На устья наложена лечебная прокладка МТА. Применялся быстротвердеющий препарат, который позволяет закончить реставрацию зуба в это же посещение (время застывания 8–10 минут).

Рис. 7. Зуб восстановлен светоотверждаемым материалом.

Сарышева Оксана Сергеевна, детский врач-стоматолог, стоматолог-ортодонт, Россия, Краснодар

Sarysheva O. S., Pediatric dentist, orthodontist, Russia, Кrasnodar

350088, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Сормовская, 218

Тел. +7 (903) 411-54-20

Treatment of reversible pulpitis of deciduous teeth

Аннотация. Статья освещает лечение обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации. Информация будет полезна начинающим детским стоматологам.

Annotation. The article covers the treatment of reversible pulpitis of temporary teeth by the method of vital amputation. Information will be useful to beginner dentists.

Ключевые слова: обратимый пульпит временных зубов; метод витальной ампутации; МТА.
Key words: reversible pulpitis of temporary teeth; vital amputation method; МТА.

Литература:

«Лечение и реставрация молочных зубов» М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон.
«Pediatric Endodontics» Anna B. Fuks, Benjamin Peretz.

Лечение временных (молочных) зубов у детей имеет свои особенности из-за строения зубов, из-за физиологии смены (имеют периоды роста, рассасывания корней), из-за особенностей детской психики. Врач должен учитывать рост челюстных костей и не допускать влияния инфекционного агента на зачатки постоянных зубов. При написании этой статьи были использованы не только российские, но и зарубежные источники, поэтому вам может быть интересен свежий взгляд на проблему пульпита в детском возрасте.

Анатомические особенности молочных зубов
Физиологические особенности молочных зубов
Периоды развития молочного зуба
Причины пульпита молочных зубов
Патогенетический механизм развития пульпита
Классификация пульпита временных зубов
Диагностика пульпита у детей
Ситуации, требующие немедленного лечения (в день обращения):
Ситуации, когда лечение можно отложить на ближайшее время
Особенности течения пульпита молочных зубов
Дифференциация обратимого от необратимого пульпита
Лечение пульпита молочных зубов
Непрямое покрытие пульпы
Прямое покрытие пульпы
Методы лечения необратимых, а также обратимых открытых форм пульпита молочных зубов

Анатомические особенности молочных зубов

При лечении молочных зубов врач должен оценивать особенности строения молочных зубов, а именно дентина и пульпы.

Широкие дентинные канальцы;
Дополнительные каналы на уровне рогов пульпы;
Широкие дентинные каналы над бифуркацией корня зуба;

Уровень зрелости пульпы;
Размер камеры пульпы;
Ширина корневых каналов.

Физиологические особенности молочных зубов

При выборе метода лечения учитывают:

— Степень развития корневых каналов:

Формирование корневых стенок;
Формирование апекса;

Степень разрушения корней;
Реакционная способность целлюлозы;
Степень развития альвеолярной кости.

Периоды развития молочного зуба

зачаток,
период формирования корня молочного зуба,
период сформированного зуба,
период физиологической резорбции, или рассасывания корней.

Причины пульпита молочных зубов

Существует несколько причин возникновения пульпита, а именно:

Инфекционная причина. Осложнение кариеса зубов. Инфекционные агенты — токсины и их распад проникает через широкие дентинные канальцы в пульпу зуба, вызывая там воспалительный процесс.
Травматический, как механическая (удар при падении и пр.), так и термическая (грубая машинная обработка кариозной полости), так и химическая (длительное травление дентина кислотами глубокой кариозной полости, обработка агрессивными антисептиками и др). Все это может вызвать пульпит.

Патогенетический механизм развития пульпита

Экзо- и эндотоксины, вырабатываемые микроорганизмами

Деградация одонтобластических процессов

Токсины движутся через дентинные канальцы

Достигают одонтобластов и нервных рецепторов

Когда компенсаторная защита заканчивается, начинается необратимое воспаление пульпы зуба.

Классификация пульпита временных зубов

Предложено несколько классификаций пульпита. Самые популярные — это классификация Е.Е. Платонова (МГМСУ):

I. Острый пульпит:

а) очаговый (частичный) —
Pulpitis acuta localis (partialis);

б) диффузный (общий) — Pul
pitis acuta diffusa (totalis).

II. Хронический пульпит:

а) фиброзный — Pulpitis chro
nica fibrosa;

б) гангренозный — Pulpitis
chronica gangraenosa;

в) гипертрофический — Pulpitis
chronica hypertrophica.

III. Хронический пульпит в стадии обострения — Pulpitis chronica exacerbata.

Классификация пульпита по МКБ 10:

Диагностика пульпита у детей

Собирают жалобы, анамнез, проводят визуальный осмотр, инструментальный (зондирование, перкуссия), холодовую проба, электроодонтодиагностику. При достижении ребенка 14 лет, можно провести рентгенографию.

При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином. Цвет зуба изменен. возможно наличие сообщения с полостью зуба (при хронической форме пульпита). реакция на холодное — положительная, длительная.

Ситуации, требующие немедленного лечения (в день обращения):

Ребенок беспокоен, плачет,
нарушен ночной сон из-за болевых приступов,
имеется припухлость,
большая кариозная полость.

Ситуации, когда лечение можно отложить на ближайшее время

временные боли,
длительные безболевые промежутки,
наличие свищей (однако, это говорит о диагнозе — периодонтит).

Старая концепция пульпита временных зубов говорит о том, что пульпит — это необратимый процесс, а также что у пульпы молочных зубов нет потенциала для восстановления из-за процессов, связанных с резорбцией. Исходя из этой концепции, молочные зубы ранее подвергали чаще всего ампутационным методам лечения.

Особенности течения пульпита молочных зубов

Чаще всего в молочных зубах развивается хронический пульпит.
Наиболее частая форма из хронических пульпитов — фиброзная.
При обострении пульпита у детей, каждая фаза воспалительного процесса быстро переходит из одной фазы в другую.

Исходя из особенностей течения воспалительного процесса в пульпе зуба, сформулирована новая концепция пульпита молочных зубов. Она гласит:

все пульпиты у детей — первично хронические.
практически не встречаются острые пульпиты во временных зубах.
есть только обострения хронических пульпитов.
пульпа зуба имеет хорошую способность к регенерации.

План лечения должен базироваться на основании оценки объективного статуса, поведения ребенка, социального статуса семьи.

Дифференциация обратимого от необратимого пульпита

Признаки обратимого пульпита:

Отсутствие болевого синдрома:
— отсутствие ночных болей,
— отсутствие самопроизвольных болей.
боль от холодного, сладкого, при попадании пищи, которые проходят сразу после контакта с раздражителем.
рентгенологические признаки: кариозный процесс близок к пульпе, но нет сообщения с ней:

Признаки необратимого пульпита:

самопроизвольные боли,
ночные боли,
боль, возникающая при контакте с раздражителем, не утихает сразу и длится в течении некоторого времени, для ее купирования требуется приема анальгетика.
рентгенологическая картина показывает сообщение кариозной полости с полостью зуба:

Лечение пульпита молочных зубов

согласно консенсусу «Национальной ассоциации по детской стоматологии» для лечения молочных зубов.

Закрытый бессимптомный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита у детей во временном прикусе.

Аргументы в пользу лечения пульпита методом непрямого покрытия:

положительные результаты при лечении пульпитов большинства молочных зубов,
простота,
атравматичность,
не требуется проведения анестезии,
обеспечивает проверенные результаты,
сохранение витальности пульпы зуба,
сохранения функциональности дентина,
обеспечивает правильные физиологические изменения.

Непрямое покрытие пульпы

При диагностике выявляется закрытый обратимый пульпит — нет вскрытия пульпы, нет болевого синдрома.

Техника: кариозная полость обрабатывается на низких скоростях стальным шаровидным бором, начиная свое движение от краев полости. В придесневой области возможно использование экскаваторов. По стенкам обработанной полости должна быть четкая здоровая граница по эмалево-дентинному соединению.

Максимально удаляется размягченный дентин но так, чтобы не повредить пульпу. На дно кариозной полости накладывается препарат гидрокиси кальция для антисептического действия и стимуляции репаративных процессов. Запечатывание кариозной полости цинк-эвгенольным цементом на 6-8 недель. Ренгенологическое наблюдение.

В следующий визит проводят рентгенологический контроль, сравнение с первым R-снимком. Ожидаемые результаты: реминерализация деминерализированного дентина и образование новых дентинных структур. Повторно обрабатывается кариозная полость с целью удаления всего деминерализованного и размягченного дентина.

Прямое покрытие пульпы

В настоящее время этот метод не рекомендуют при лечении молочных зубов.

Методы лечения необратимых, а также обратимых открытых форм пульпита молочных зубов

Три подхода лечения пульпита:

Не рекомендуется сохранять жизнеспособность корневой пульпы в молочных зубах,
Не рекомендуется стимулировать регенерацию пульпы после ампутации,
Перевести корневую пульпу в инертную массу — цель лечения пульпита временных зубов.

местная анестезия,
применение раббердама, где это возможно,
удаление кариеса, крыши пульпарной камеры, ампутация коронковой пульпы.
наложение лекарства на корневую пульпу.

Лкарственную пульпотомию выполняют с помощью:

15,5% железа сульфат — хлопок pledget с medicament, помещенном над корневой пульпой на 15 сек.
20% (раствор 1:5) Formocresol (Buckly) на 5 мин;
МТА;
Кальция hydroxid;

Сульфат железа действуя на корневую пульпы; склеивает белки крови и останавливает кровотечение. Альтернативой formocresol. Это самый старый метод с худшими результатами.

Формокрезол традиционно используется. Были некоторые опасения по поводу его токсичности, как локально, так и системно. Выдерживают 5 мин в пульпарной камере (1 мин) в разведении 1:5. Восстановление цинкоксидэвгенольным цементом. Покрытие зуба стальной коронкой.

Раствор Бакли формокрезола: Равные части формальдегида и крезола. Концентрация 1:5 достигается: три части глицерина; 1 часть дистиллированной воды и одна часть формокрезола. Смесь готовится заранее.

Глутаральдегид:

Формальдегид является небольшой молекулой, а глютаральдегид — ораздо больше. Формальдегид требует много времени для фиксации к ткани, глютаральдегид действует немедленно.

МТА (Mineral trioxide aggregate)

Дает хорошие результаты,
требует мониторинга эффективности лечения.
необходимо использовать адаптивную технику,
необходимость сотрудничества ребенка и родителя.

Кальция гидрохлорид

плохие результаты при лечении необратимого пульпита молочных зубов,
необходимо отслеживать динамику,
Требует применения адаптированной техники и сотрудничества ребенка и родителей,
альтернатива удалению зуба.

Предпочтительный метод лечения пульпита молочных зубов — девитальная ампутация:

Возраст детей не подходит для инструментальной обработки каналов,
Корни находятся в стадии рассасывания,
Риск для зачатка постоянного зуба,
Этот метод прост в использовании,
С достаточной надежностью до времени физиологической смены зуба.

Этапы девитальной ампутации:

десенсибилизация пульпы,
препарирование кариозной полости,
ампутация пульпы,
дезинфекция пульпы,
мумификация,
обтурация.

2 метода лечения:

метод Stransky — в 3 посещения,
резорцин-формалиновый метод — 2 посещения.

Anna B. Fuks 436

Перевод: Роман Рагозин

Представление пациента

6,6 -летняя латиноамериканка
Повторный визит через два года после последнего посещения

Рисунок 1 a – b. Фотографии лица.

Основная жалоба и история настоящей травмы

Вопросы, которые следует задавать при сборе анамнеза относительно боли:

История жизни

Средний класс
Пациентка учится в 1 классе

История болезни

Нет значимых особенностей, аллергий на лекарства или продукты питания нет, лекарственные средства не принимает, на момент лечения прививки не делала, лекарства не принимает.

Медицинская консультация

Данные отсутствуют

Стоматологическая история

Начала посещать стоматолога с возраста 16 месяцев, когда были обнаружены начальные признаки раннего детского кариеса на верхних временных резцах. В тот период было рекомендовано покрытие фторсодержащим лаком каждые три месяца.
Несмотря на рекомендацию стандартного осмотра раз в полгода, с момента последнего визита прошло два года.
Кариесогенная диета
Плохая гигиена полости рта, чистит зубы один раз в день, без контроля
Использует зубную пасту, содержащую фтор
Живет в оптимально фторированной зоне
Нет истории стоматологической травмы или травмы полости рта
Кооперативное поведение во время всех прошедших видов стоматологической помощи

Внешний осмотр

Осмотр полости рта

Мягких тканей

Без особенностей

Твердых тканей

Без особенностей

Окклюзионная оценка молочного прикуса

Моляры с мезиальной ступенью, правые клыки по III классу, левые клыки по I классу

Другое

Умеренное накопление зубного налета
Несколько зубов с умеренным или обширным поражением кариесом
Нижний правый временный второй моляр с обширным кариозным поражением

Диагностические инструменты

Периапикальная рентгенограмма нижней челюсти справа временного второго моляра во время первичного посещения (Рис. 2) показывает большое окклюзионное кариозное поражение. Была проведена пульпэктомия в качестве неотложной помощи.

Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения.

Были сделаны прикусные рентгенограммы справа и слева после первичного визита, во время которого внимание сосредоточили на неотложном лечении правого нижнего временного второго моляра (Рис. 3)

Рисунок 3. Прикусная рентгенограмма после пульпэктомии и до лечения непрямым покрытием пульпы. А. Прикусная рентгенограмма справа.

Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.

Дифференциальный диагноз

Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:

Временные вторые моляры:

Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
Глубокие кариозные поражения с полным некрозом

Диагностика и перечень проблем

Диагностика

Обширные кариозные поражения в нескольких временных молярах
Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или околоверхушечных тканей

Список проблем

Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемаой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы

Комплексный план лечения

Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого лечения пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом герметизированы реставрациями без опасения микроподтеканий
Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
Последующее наблюдение, включая:
- Немедленные послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
- План профилактики
- Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения лака с фторидами и оценка риска возникновения кариеса
- Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев

Техника непрямого покрытия пульпы

Непрямое лечение пульпы

Клинико-рентгенологическое наблюдение

Через десять месяцев после проведения непрямого лечения правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на отхождение дистального рога пульпы из-за образование реакционного дентина на обоих зубах.

Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.

Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.

Одной из актуальных проблем современной терапевтической стоматологии является разработка методов лечения обратимых форм пульпита для сохранения жизнеспособности пульпы, которая необходима для сохранения полноценной структуры твердых тканей, ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного периодонтита.

Последние исследования направлены на поиск эффективных средств для прямого или непрямого покрытия пульпы, оказывающих влияние на микроорганизмы и на ткань пульпы с целью восстановления ее морфофункционального состояния.

Начальная гиперемия пульпы (К04.00) характеризуется 3-мя зонами, которые выявляются при исследовании шлифа зуба в световом микроскопе:

1. Зона распада и деминерализации.

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалево-дентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина.

2. Зона прозрачного и интактного дентина

Во второй зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализированного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слои уплотненного прозрачного дентина—зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой интактного (неизмененного) дентина.

3. Зона заместительного дентина и изменений в пульпе

В этой зоне имеют место выраженные морфологические изменения в нервных волокнах и сосудах пульпы, изменения имеют сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон. Соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается менее ориентированным расположением дентинных канальцев. На этом основании некоторые авторы называют его «иррегулярным дентином». При световой микроскопии также обнаруживается дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке соответственно очагу поражения.

Для осуществления полноценного лечения начального пульпита необходима активная пролиферация на границе пломбировочный материал-ткани зуба. А именно образование заместительного дентина, этот дентин был назван вторичным.

Многие исследователи занимались изучением дентина дна кариозной полости, например, Т.Фусаяма в своих работах доказал, что кариозный дентин состоит из двух слоёв: наружного (инфицированного и не подлежащего реминерализации) и внутреннего (частично деминерализованного и размягченного, неифицированного и способного к реминерализации при воздействии на него микроэлементов, которые содержатся в лечебной прокладке).

Сейчас для лечения начальной гиперемии пульпы используют непрямое покрытие пульпы лечебными прокладками.

Известен метод лечения начальной гиперемии с применением цинк-эвгеноловой пасты. Преимуществом этого метода является выраженный одонтотропный эффект пасты (т.е. способность стимулировать образование заместительного дентина), ее антибактериальная активность. Недостатки метода в том, что использование этого метода требует нескольких посещений, эвгенол может вызвать аллергическую реакцию со стороны пульпы, обладает неприятным запахом, кроме того цинк-эвгеноловые пасты не адаптированы к современным композиционным материалам.
Для лечения начальной гиперемии была предложена паста, содержащая димексид, этоний и аэросил, которая в ранние сроки после лечения способствует репаративно-регенеративным процессам в пульпе зуба. Недостаток метода в том, что димексид является сильнотоксичным препаратом.
Существует метод лечения с использованием прополисовой пасты, которая содержит 4% спиртовую настойку прополиса, к которому добавлен порошок окиси цинка в соотношении 1:3. Недостатком этого метода является слабовыраженное одонтотропное действие пасты, что не может предотвращать прогрессирование заболевания.
Но в качестве лечебных прокладок все же чаще всего используются препараты на основе гидроокиси кальция – отечественные (кальмецин, кальрадент, кальцесил) и зарубежные (дайкал, лайф, септокальцин), которые обладают выраженным одонтотропным и реминерализующим действиями.

Считается, что реминерализующее действие их обеспечиваются за счет насыщения пограничной зоны ионами кальция и фосфора, кроме того, высокая концентрация гидроксидных ионов обеспечивает бактерицидное действие.

Гидроксид кальция ускоряет процессы репаративного дентиногенеза. Сроки полной нормализации структурного состояния пульпы при применении паст на основе гидроокиси кальция превышают 1 месяц.

Однако, лечебные прокладки имеет ряд негативных сторон:

Клинически доказано, что оптимальный уровень рН для лечебной прокладки должен быть нейтральным (7,0), а кальцийсодержащие прокладки имеют высокий уровень рН (8-11), который с одной стороны обеспечивает бактерицидную активность прокладки, а с другой – может вызвать негативную реакцию со стороны пульпы – может привести к контактному некрозу пульпы, вакуольной дистрофии, гиалинозу, а также к образованию дентиклей и петрификатов, что приводит к облитерации полости зуба.
Кальцийсодержащая прокладка, поставленная на дно отпрепарированной кариозной полости, уменьшает площадь сцепления пломбировочного материала с дентином зуба, что ухудшает фиксацию пломбы.
Лечебная прокладка на основе гидроксида кальция также может смазывать клиническую картину, приводя к бессимптомному некрозу пульпы и дальнейшему развитию периодонтита.

Этих недостатков лишены бондинговые системы.

Использование метода двойного бондинга при начальной гиперемии пульпы, когда толщина дентина между пульповой камерой и дном полости значительна, допускается изолированное использование универсальных адгезивных систем последних поколений, однако следует точно соблюдать время экспозиции кондиционера на дентин отпрепарированной полости, и полностью исключать возможность повторного бактериального обсеменения, что достигается полным удалением инфицированного деминерализованного дентина.

Использование бондинговых систем подразумевает двойную полимеризацию адгезивной системы после тотального травления, при этом дентинные канальцы герметично закрываются гибридным слоем, создавая тем самым полноценный герметизм предупреждая попадание инфекции в пульпу и таким образом создаются условия для компенсаторной реакции пульпы.

Еще одно преимущество бондинговых систем в том, что использование бондов без лечебной прокладки упрощает и сокращает по времени методику пломбирования.

Адгезивные системы обеспечивают образование прочной химической и механической связи пломбировочного материала с твёрдыми тканями, но не обладают стимулирующим действием на пульпу зуба.

Однако некоторые исследователи считают, что применение одного или нескольких слоев адгезива обосновано только при лечении поверхностного и среднего кариеса, так как даже незначительный по глубине кариес (например, средний) сопровождается круглоклеточной инфильтрацией пульпы, что морфологически может быть классифицировано как пульпит. Лишь значительные компенсаторные возможности зуба позволяют ликвидировать после пломбирования эту нежелательную реакцию. При начальной гиперемии основная масса твердых тканей в зоне локального поражения пульпы отсутствует, что значительно снижает возможность компенсаторной реакции.

Предложен метод лечения начальной гиперемии препаратами на основе кальция, используемых при различных заболеваниях в челюстно-лицевой области, связанных с потерей костной ткани. В 1988 году профессоры Георг Диц и Петер Бартоломее предложили к использованию костеобразующий препарат Osteoinductal.

Этот материал является остеоиндуктивным, то есть при лечении начальной гиперемии в качестве лечебной прокладки способен замещаться новообразующимся дентином. Также подтверждена его высокая антибактериальная эффективность, но, в отличие от непрямого покрытия пульпы лечебными прокладками на основе гидроксида кальция, за счет масляного раствора снижается его щелочное значение рН, что уменьшает раздражающее действие кальция, и, следовательно, позволяет применять препарат для лечения начальной гиперемии.

Существует также метод покрытия пульпы с использованием препаратов МТА за счет его положительных свойств (хорошая биосовместимость, антибактериальный эффект, устойчивость к влаге, хорошие герметизирующие способности).

Известен способ лечения начальной гиперемии, где в качестве лечебной прокладки используется 2% гель аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 95% и молекулярной массой, равной 100-120 кД, и окись цинка в соотношении 1:2.

Хитозан является биодеградируемым, нетоксичным, биологически активным препаратом, биосовместимым, противовоспалительным, антимикробным, антитоксическим, антиоксидантным препаратом.

Остановка роста патогенной микрофлоры объясняется тем, что хитозан способен агглютинировать микробные тела. Механизм агглютинации аналогичен склеиванию эритроцитов поликатионами. Механизм селективного связывания хитозана с рецепторами полисахаридов на клеточной мембране бактериальной клетки обеспечивает бактериостатический эффект практически на любом виде микробов. Хитозан вызывает связывание свободных микробных токсинов. Усиливается антимикробный эффект хитозана за счет соединения его с аскорбиновой кислотой и присоединения к молекуле хитозана дополнительного протона водорода. Применение пасты на основе аскорбата хитозана при лечении начальной гиперемии пульпы обеспечивает противовоспалительный, бактерицидный и одонтотропный эффект на пульпу, в результате чего происходит отложение заместительного дентина на дне кариозной полости, что изолирует пульпу зуба от воздействия микрофлоры.

И все же выраженность тканевых изменений в пульпе зависит не только от вирулентности микроорганизмов и действия токсинов, но и от состояния реактивности пульпы и организма в целом. Поэтому успех в лечении воспалительного процесса в тканях пульпы зависит от таких факторов, как физиологические особенности пульпы, общее состояние организма, возраст пациента, развитие и локализация кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, анатомо-топографические особенности полости зуба и корневых каналов.

В последнее время очевидна тенденция в лечении начальной гиперемии без использования лечебных прокладок, что связано с рядом их недостатков, несмотря на то, что применение кальцийсодержащих средств при лечении начальной гиперемии в большей степени способствует восстановлению уровня минерального обмена и стимуляции репаративных процессов в тканях зуба по сравнения с изолированным применением адгезивных систем, которые, в отличие от кальцийсодержащих препаратов, направлены только на обеспечение полноценного герметизма, тем самым обеспечивая тканям пульпы возможность на репаративную функцию.

Хабадзе Зураб Суликоевич

Главный врач клиники "Ваш личный доктор". Имеет более 70 научных публикаций.

Читайте также: