Препарат который нарушает развитие костей и зубов у детей

Опубликовано: 26.04.2024

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Наибольшие трудности для детей и их родителей, а также для врача-педиатра представляет прорезывание молочных зубов. Представление о том, что молочные зубы являются лишь временным органом, на смену которому придут постоянные зубы, а также о том, что их заболевания и потеря не влекут никаких последствий, является заведомо неправильным. В данной статье представлен анализ литературы, посвященной проблеме прорезывания зубов у младенцев. Подчеркивается, что синдром прорезывания зубов должен быть диагнозом исключения. Отмечена невысокая специфичность клинических симптомов, выявляемых при прорезывании молочных зубов. Представлены современные данные, раскрывающие патогенетические механизмы развития местных и системных проявлений при этом состоянии. Показана ведущая роль провоспалительных цитокинов в клинической манифестации таких симптомов прорезывания зубов, как гиперемия, болезненность и отек десен, повышение температуры тела и нарушение сна. Обсуждаются вопросы безопасного и эффективного применения топических лекарственных средств для уменьшения дискомфорта при прорезывании зубов у младенцев. Представлена характеристика геля для местного применения
Камистад ® Бэби, который с успехом используется для купирования местных проявлений синдрома прорезывания зубов.

Ключевые слова: дети, зубы, прорезывание, Камистад ® Бэби, лекарственные средства для уменьшения местных симптомов прорезывания молочных зубов, провоспалительные цитокины.

Для цитирования: Заплатников А.Л., Касьянова А.Н., Майкова И.Д. Синдром прорезывания зубов у младенцев: новый взгляд на старую проблему. РМЖ. 2018;5(II):68-71.

Teething syndrome in infants: a new look at the old problem
Zaplatnikov A.L. 1,2 , Kasyanova A.N. 1 , Maikova I.D. 2

1 Russian Medical Academy of Сontinuous Professional Education, Moscow
2 Children’s City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Moscow

Primary teeth eruption is the greatest challenge for children and their parents, as well as for a pediatrician. It’s a false belief, that the milk teeth are only temporary organs, which will be replaced by permanent teeth, and that their diseases and loss do not have any consequences. This article presents an analysis of the literature devoted to the problem of teething. It is emphasized, that teething syndrome should be the diagnosis of exclusion. The clinical symptoms, detected during the primary teeth eruption, are not specific. The article presents current data, revealing the pathogenetic mechanisms of development of local and systemic manifestations in this case. The leading role of pro-inflammatory cytokines in the clinical manifestation of such symptoms of teething as hyperemia, tenderness and swelling of the gums, increased body temperature and sleep disturbance, is shown. The issues of the safe and effective use of topical medications to reduce discomfort during teething are discussed. The characteristics of Kamistad ® Baby, which is successfully used for relief of local manifestations of the teething syndrome, are presented.

Key words: children, teeth, teething, Kamistad ® Baby, medicines used to reduce local symptoms of primary teeth eruption, pro-inflammatory cytokines.
For citation: Zaplatnikov A.L., Kasyanova A.N., Maikova I.D. Teething syndrome in infants: a new look at the old problem // RMJ. 2018. № 5(II). P. 68–71.

В статье представлен анализ литературы, посвященной проблеме прорезывания зубов у младенцев. Обсуждаются вопросы применения топических лекарственных средств для уменьшения дискомфорта при прорезывании зубов у младенцев. Представлена характеристика геля для местного применения

В последние годы большинство исследователей и практикующих педиатров придерживается мнения, что синдром прорезывания зубов у младенцев — это диагноз исключения [1–5]. Однако, несмотря на это, все еще встречаются случаи, когда у детей первого года жизни под маской «прорезывания зубов» пропускается дебют таких грозных заболеваний, как пиелонефрит, пневмония, менингит. Особо следует отметить, что поздняя диагностика указанных патологических состояний приводит к тяжелому течению, риску развития осложнений и в крайних случаях может стать причиной неблагоприятного исхода.
В связи с этим, обсуждая данную проблему, всегда следует обращать внимание врачей-педиатров на необходимость внимательного анализа анамнестических данных, детализации клинических проявлений, а также активного наблюдения за состоянием ребенка в динамике. При этом, действительно, в период прорезывания зубов у детей, наряду с местными (гиперемия и отечность десен), могут иметь место и общие симптомы (беспокойство, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела и др.), однако они неспецифичны и встречаются при различных инфекциях и воспалительных заболеваниях. Учитывая это, при развитии у ребенка в период дентации лихорадки в первую очередь необходимо исключить инфекционно-воспалительные процессы и только при их отсутствии можно остановиться на диагнозе «синдром прорезывания зубов» [2–5]. Следует отметить, что этот синдром в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) обозначен в разделе «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» под шифром К00.7 [6].
Прорезывание зубов является одной из стадий развития зубов. Молочные зубы начинают кальцинироваться уже у плода к 4-му мес. беременности и в дальнейшем развиваются примерно до 6-го мес. беременности [1, 5, 7]. В подавляющем большинстве случаев у детей в возрасте между 6-м мес. и 2-м годом жизни прорезываются 20 молочных зубов. Первыми появляются центральные резцы; последними — вторые верхние моляры. Схема молочных зубов на верхней и нижней челюстях включает по 2 центральных резца, по 2 боковых резца, по 2 клыка и по 4 моляра (рис. 1) [8].

Нижние центральные резцы обычно появляются первыми — между 4-м и 6-м мес. жизни ребенка, верхние резцы появляются чуть позже — между 5-м и 7-м мес. жизни. Прорезывание центральных и боковых резцов на верхней и нижней челюстях чаще всего завершается в течение 1-го года жизни ребенка.
В среднем прорезывание молочных зубов происходит в следующие сроки:
центральные и боковые резцы — с 3-го по 12-й мес.;
первые моляры — с 12-го по 19-й мес.;
клыки — с 18-го по 24-й мес.;
вторые моляры — с 24-го по 32-й мес.
Постоянные зубы в количестве 32 начинают прорезываться в возрасте около 6 лет с появления нижнего моляра. Процесс прорезывания постоянных зубов длительный, может продолжаться 18–20 лет, заканчиваясь прорезыванием третьего моляра, более известного как «зуб мудрости» [1].
Наибольшие трудности для детей и их родителей, а также для врача-педиатра вызывает прорезывание молочных зубов. Представление о том, что молочные зубы являются лишь временным органом, на смену которому придут постоянные зубы, а также о том, что их заболевания и потеря не влекут никаких последствий, является заведомо неправильным

.
Появление молочных зубов позволяет ребенку переключиться с жидкой пищи на полужидкую, а затем и твердую. Более того, положение молочных зубов обеспечивает правильное развитие зубных дуг, они действуют как направляющие для постоянных зубов, оставляя им достаточное пространство для правильного роста и адекватного позиционирования в полости рта [1, 8, 9]. Установлено, что молочные зубы не только обеспечивают механическую обработку пищи и играют важную роль в процессах пищеварения, но и являются важным маркером состояния здоровья ребенка [10]. Например, по состоянию зубов можно заподозрить у ребенка синдром мальабсорбции или нарушение минерального обмена. Иногда зубы могут служить первичным источником инфекции, которая затем гематогенным путем может распространяться на другие ткани.
Появление первых зубов является физиологическим процессом. В большинстве случаев прорезывание зубов не вызывает проблем, несмотря на развивающиеся местные и даже системные нарушения (табл. 1). Среди наиболее распространенных локальных симптомов прорезывания зубов можно отметить отечность десны, что делает ее более чувствительной, вызывая чувство дискомфорта. В результате этого у ребенка возрастает желание сосать, жевать и кусать, увеличивается производство слюны (сиалорея), которая, выделяясь в большом количестве из полости рта, может вызвать раздражение кожи с развитием периорального дерматита. Системные симптомы включают лихорадку или общий дискомфорт с повышенным беспокойством, уменьшением аппетита и нарушением сна [11, 12]. При этом И.Н. Захарова и соавт. (2016) отметили, что клинические особенности процесса прорезывания зубов могут зависеть от типа конституции ребенка [4]. Так, у детей с лимфатическим типом конституции прорезывание молочных зубов, как правило, происходит с запозданием и в неправильном порядке. При этом часто встречаются выраженное беспокойство, плач, нарушение характера стула, припухлость и болезненность десен, обильное слюнотечение. В случаях нервно-артритической конституции первые зубы у детей, как правило, появляются вовремя. Однако их прорезывание нередко сопровождается резкой болезненностью, возбудимостью, эпизодами плача и нарушением сна. Кроме этого, имеет место отказ от еды, могут отмечаться срыгивание, рвота и повышение температуры тела [4].

В исследовании М. Memarpour et al. (2015) была проанализирована частота наиболее распространенных симптомов у детей при прорезывании молочных зубов. В исследование было включено 270 детей в возрасте от 8 до 36 мес. Самыми частыми симптомами прорезывания зубов были слюнотечение (92%), нарушение сна (82,3%) и раздражительность (75,6%). При этом указанные симптомы были более выраженными у детей с низкой массой тела при рождении. Помимо этого, маловесные дети были более чем в 2,5 раза склонны к развитию диареи [OР = 2,90, ДИ 95% (1,56–5,40), p=0,001]. Также авторы установили, что прорезывание клыков сопровождалось потерей аппетита чаще, чем прорезывание резцов (p=0,033) или моляров (p=0,014) [13].
Метаанализ, проведенный С. Massignan еt al. (2016), включающий 16 исследований, посвященных изучению синдрома прорезывания зубов у детей в возрасте до 36 мес. из 8 стран (Австралия, Бразилия, Колумбия, Финляндия,
Индия, Израиль, Сенегал, США), показал, что только у 30% детей прорезывание зубов протекало бессимптомно, в то время как у 70% детей имели место разные клинические проявления [14]. Среди них наиболее часто отмечали набухание десен, раздражительность и выраженное слюноотделение — в 86,8%, 68,1% и 55,7% случаев соответственно. Кроме этого, процесс прорезывания молочных зубов у ряда детей сопровождался потерей аппетита, беспокойным сном, заложенностью носа и небольшим повышением температуры тела. При этом было установлено, что обычно указанные симптомы отмечались в течение непродолжительного времени [14].
Аналогичные результаты были получены М. Macknin et al. (2000), которые показали, что у подавляющего большинства детей симптомы дискомфорта могут появиться за 4 дня до прорезывания и, как правило, купируются в течение 3 дней после появления зуба [18].
В последнее десятилетие установлено, что ключевая роль в развитии различных симптомов прорезывания зубов принадлежит провоспалительным цитокинам. По данным литературы, в десневой жидкости при первичном прорезывании зубов увеличивается концентрация таких цитокинов воспаления, как интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8) и фактор некроза опухоли α (ФНО-α), что может объяснить клинические проявления, связанные с прорезыванием зубов [19–21].
Так, L. Shapira et al. (2003) изучали связь между прорезыванием зубов, содержанием воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-α) в десневой жидкости и клиническими симптомами. В исследование были включены 16 здоровых детей в возрасте от 5 до 14 мес. (средний возраст — 9,8 мес.), которые обследовались 2 раза в неделю в течение 5 мес. Анализируя полученные результаты, авторы пришли к заключению, что период прорезывания зубов сопровождался значительным повышением в жидкости десен уровней ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α. При этом было отмечено, что имела место прямая положительная корреляция между повышением концентрации определенных провоспалительных цитокинов и конкретными симптомами прорезывания. Так, было установлено, что при повышении в десневой жидкости уровня ИЛ-1β значительно чаще наблюдали лихорадку, желудочно-кишечные расстройства, нарушение сна и аппетита. Одновременно было отмечено, что увеличение концентрации ИЛ-8 чаще сопровождалось желудочно-кишечными расстройствами, в то время как для повышения уровня ФНО-α более характерны были появление лихорадки и нарушение сна [19].
Для уменьшения выраженности местных симптомов прорезывания зубов у младенцев применяются различные лекарственные средства. При этом некоторые препараты, разработанные для купирования симптомов дискомфорта при прорезывании зубов, содержат лидокаин. Однако в связи с отсутствием четкого дозирования и возможного проглатывания препарата возрастает вероятность передозировки лидокаина и развития эффектов системного характера. Учитывая высокий риск развития тяжелых побочных эффектов, в настоящее время при прорезывании зубов и стоматитах у детей рекомендуется ограничить применение препаратов, содержащих лидокаин [22]. Эксперты FDA также предупреждают о нецелесообразности использования и гомеопатических препаратов, т. к. их безопасность и эффективность не были оценены. Особую опасность при этом могут представлять гомеопатические препараты, содержащие белладонну [23]. В связи с этим среди средств, предназначенных для купирования местных симптомов прорезывания зубов, особый интерес представляет Камистад ® Бэби [24].
Камистад ® Бэби не содержит лидокаин, его активными ингредиентами являются экстракт цветков ромашки аптечной и полидоканол [24]. Хорошо известно позитивное терапевтическое действие экстракта цветков ромашки при различных воспалительных заболеваниях полости рта [25–28]. Благодаря экстракту цветков ромашки, входящему в состав геля Камистад ® Бэби, при его использовании уменьшается выраженность местных симптомов прорезывания зубов, а также достигаются антисептический и регенерирующий эффекты. В свою очередь наличие в составе полидоканола обеспечивает обезболивающее, охлаждающее и отвлекающее действие [29]. С учетом комбинированного механизма действия и хорошей переносимости Камистад ® Бэби может быть рекомендован к использованию у младенцев для эффективного и без-
опасного купирования местных симптомов прорезывания зубов. Камистад ® Бэби выпускается в виде геля, который рекомендуется использовать 2–3 р./сут (лучше после еды и перед сном), нанося его, слегка втирая, на поверхность десен [24].
Таким образом, учитывая невысокую специфичность клинических симптомов, выявляемых при дентации, синдром прорезывания зубов является диагнозом исключения. При этом для уменьшения проявлений дискомфорта у младенцев необходимо использовать только безопасные и эффективные средства, одним из которых является Камистад ® Бэби.

Только для зарегистрированных пользователей

Рано или поздно каждый родитель сталкивается с такой проблемой, как прорезывание зубов у малыша. Актуальность данной проблемы связана, прежде всего, с развитием симптомов, которые могут заводить родителей в заблуждение. Недопонимание данной тематики нередко приводит к необоснованным материальным тратам, а также стрессовым ситуациям у мам и пап. Нашей задачей является объяснение сути проблемы, ее проявлений, а также способов борьбы с симптомами данного недуга.

Как и когда происходит прорезывание зубов у детей

Вначале разберем сам процесс прорезывания. Стоит отметить, что у каждого ребенка это происходит по-своему. Но, все же, существует определенная закономерность данного процесса, по которой педиатры могут распознать норму или патологии. Остановимся более подробно на данном вопросе.

Схема прорезывания молочных зубов

Родители часто задают такой вопрос: «‎ Во сколько у детей начинают резаться зубы? »‎ .

Первыми у детей прорезываются молочные зубы. Они прорезываются в такой последовательности:

В возрасте шести-семи месяцев начинается прорезывание нижних резцов.
Начиная с восьмого-девятого месяца происходит прорезывание верхних резцов.
С возраста десяти месяцев прорезываются верхние боковые резцы.
В 1 год появляются два нижних боковых резца.
В промежутке от 12 до 15 месяцев происходит появление первых моляров.
Клыки появляются в возрасте 17-20 месяцев.
Вторые моляры появляются в промежутке 20-24 месяцев.

Стоит отметить, что одноименные зубки прорезываются одновременно на каждой половине челюсти. Как правило, нижние имеют тенденцию прорезываться раньше верхних.

Существует также формула, по которой довольно быстро можно подсчитать ориентировочное количество долженствующих молочных зубиков. Согласно этой формуле, необходимо от возраста ребенка в месяцах вычесть цифру 4. Этой формулой зачастую пользуются педиатры, что позволяет выявить несоответствие срокам прорезывания. Наиболее часто причиной запаздывания данного процесса является развитие рахита . Рахит представляет собой заболевание детей раннего возраста, связанное с недостатком витамина Д, которое отражается на состояние всего организма, прежде всего, на опорно-двигательной системе (сниженный тонус мышц, размягчение костей, деформация костей).

По определенной схеме происходит формирование молочного прикуса у ребенка. Прикус представляет собой соотношение между зубами верхней и нижней челюсти. Окончательное формирование молочного прикуса происходит к 2,5 годам. Молочный прикус играет большую роль в формировании речи и способности пережевывать пищу. Затем, по мере роста малыша, происходит смена молочных на постоянные.

Схема прорезывания постоянных зубов

Временной промежуток между выпадением молочного и появлением постоянного зуба составляет четыре месяца. В возрасте пяти лет появляются первые постоянные — первые моляры. Также существуют формула прорезывания постоянных зубов. Согласно этой формуле, для того, чтобы подсчитать количество постоянных, необходимо 4 умножить на возраст ребенка в годах и вычесть 20.

После того, как появляется первые постоянные зубы, формируется смешанный прикус.

Симптомы чаще появляются в период прорезывания именно молочных зубов и , как правило, у детей первого года жизни . Нужно не забывать, что после появления зубиков у малыша, за ними нужно правильно ухаживать. С данным вопросом вы можете ознакомиться в нашей статье .

После появления зубиков у малыша, за ними нужно правильно ухаживать .

Симптомы при прорезывании зубов у малыша

При данном физиологическом процессе вы можете замечать такие симптомы у малыша, как:

Воспаление и отек десны.
Гиперсаливация. Гиперсаливация представляет собой увеличение слюноотделения.
Ухудшение аппетита. Это связано с болевыми ощущениями в области десны.
Нарушение сна, плач по ночам, капризы. Все эти симптомы неразрывно связаны с сопутствующим болевым синдромом при прорезывании. Как помочь малышу заснуть позволит разобраться наша статья .
Появление привычки тянуть все в рот. Это связано с зудом и неприятными ощущениями в области десны.
Повышение температуры тела. В ряде случаев, возможно повышение температура в пределах 37,2-37,5 градусов.

На основании данных симптомов можно понять, что режутся зубы у ребенка.

Как помочь ребенку, когда режутся зубы

Родителям важно помнить, что появление зубов является физиологическим процессом, через который проходит каждый малыш. Нашей задачей является облегчение симптомов данного процесса. Для этого используют различные лекарства и средства.

В качестве данных средств могут использоваться прорезыватели. Среди прорезывателей выделяют:

Соски-прорезыватели . Наиболее оптимальный и удобный вариант прорезывателя.
Охлаждающие прорезыватели . Существуют различных фирм. Отдадим предпочтение фирме Chicco. Для использования необходимо предварительно набрать в них воду, после чего поместить в холодильник. Предпочтение отдается тем, которые оснащены ручкой. Это будет препятствовать охлаждению ручки малыша.
Ниблеры . Ниблер — это устройство для безопасного приема прикорма у детей первого полугодия жизни. По сути, представляет собой сеточку, либо силиконовую емкость с отверстиями. Также оснащен ручкой. Положив в данное устройство фрукт, малыш также сможет массировать свои десна.

Прорезыватели могут помочь ребенку в этот непростой период.

Гели, мази для десен. Являются средствами местной терапии. Наиболее популярны: Холисал, Камистад, Калгель.
Свечи Вибуркол. Представляют собой гомеопатическое средство, обладающее обезболивающим, успокаивающим и жаропонижающим свойствами.
При повышении температуры, выраженном болевом синдроме назначают Панадол (свечи) и Нурофен в виде суспензии.

Прорезывание резцов и клыков у малышей часто сопровождается развитием неприятных симптомов. Родителям важно помнить, что это физиологический процесс, требующий от них пристального внимания. Нередко мамы и папы впадают в стресс, не зная, что делать с ребенком. Необходимо соблюдать спокойствие и использовать вышеописанные средства, позволяющие снизить степень выраженности неприятных, болезненных ощущений у малыша. При сохранении симптомов, неэффективности проведенных действий, обратитесь к педиатру. Лечащий врач поможет вам разобраться с данной проблемой. Не занимайтесь самолечением, при возникновении симптомов заболевания своевременно обращайтесь к врачу.

Некоторые авторы отождествляют состояние зубов с дисплазией Капдепона, поскольку это заболевание наследуется так же, как доминантный признак, наблюдается сходная клинико-рентгенологическая картина зубов, в основе обеих болезней лежат мезенхимальные нарушения, которые влияют на обмен в твердых тканях зуба.

Чтобы отличить состояние зубов при несовершенном остеогенезе и при дисплазии Капдепона, надо в первую очередь обратить внимание на общий вид и состояние ребенка.

Для несовершенного остеогенеза характерны:

Изменения зубов При болезни Фролика-Лобштейна наследуются КВК непостоянный доминантный признак, а при болезни Капдепона - как постоянный.

Мраморная болезнь известна также под названием остеопороза, болезни Альберс-Шенберга. Встречается у лиц обоего пола.

Различают две формы заболевания: проявляющуюся в раннем возрасте с резко выраженными симптомами и протекающую без видимых клинических проявлений и диагностируемую лишь при рентгенологическом исследовании.

Заболевание характеризуется частичным или полным склерозированием губчатого вещества кости, чаще во всем скелете. В ранней стадии заболевания кости склерозированы лишь в области метафизов трубчатых костей, в периферических участках плоских костей; на остальном протяжении этих костей губчатая структура сохранена. Выявляется неравномерное уплотнение костей черепа. Придаточные полости обычно склерозированы (в большей степени - основная и лобная).

Поражение челюстных костей сопровождается нарушением развития и прорезывания зубов. Влияние болезни на зубы выражается в замедлении развития, позднем прорезывании и изменении их строения. Зубы имеют недоразвитые корни, облитерированные полости зуба и каналы. Характерна высокая поражаемость зубов кариозным процессом.

Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов

Эту новую нозологическую группу выделили после многолетнего анализа причин, вызывающих весьма характерные поражения зубов. До этого времени все описанные ниже нарушения развития зубов относили к гипоплазии, что не совсем верно, хотя определенные признаки ее при подобных поражениях имеются, например симметричность. Однако клиническая картина самих дефектов существенно отличается от эрозивной формы гипоплазии.

Медикаментозные и токсические нарушения развития зубов встречаются в последние годы несколько чаще. Это, прежде всего, нарушение развития эмали в результате гипервитаминоза витамина D. Под влиянием больших доз эргокальциферола минерализация эмали происходит преждевременно, когда белковая матрица эмалевого органа еще не полностью сформировалась. В результате этого неблагоприятного процесса характер минерализации атипичный, на прорезывающихся зубах (обычно передних) образуются участки в виде своеобразных поясов, перетягивающих коронку зуба. Поражения симметричны по размерам и форме, расположены на одноименных зубах справа и слева. Локализация участка, где имеется нарушение эмали на коронке зуба, зависит от сроков возникновения гипервитаминоза витамина D. Ближе к режущему краю резцов - в первые 3 мес. жизни, в центре коронки - на 5-6-м месяце, ближе к шейке зуба - на 8-9-м месяце жизни.

Размеры дефектов зависят от сроков передозировки препарата: они могут составлять 0,5- 1,0 мм в глубину и в ширину, но иногда достигают 2-3 мм в ширину и 1,0-1,5 мм в глубину. Поверхность дефектов твердая, шероховатая, отличается по цвету от остальной части зуба.

При опросе матери во всех случаях удавалось установить имевшую место передозировку эргокальциферола, отмеченную врачами-педиатрами. Происходило это обычно из-за увеличения дозы препарата в 3-4 раза вместо рекомендуемой врачом. Другим источником гипервитаминоза являются легкие временные смеси, особенно импортные, в которых содержится большое количество эргокальциферола.

При обследовании по обращаемости медикаментозные и токсические нарушения развития эмали зубов возросли с 1978 по 1997 г. в 5-6 раз, достигнув в целом 12,1 % всех некариозных поражений зубов, в том числе последствия гипервитаминоза витамина D составили 90,7 %, а «тетрациклиновые зубы» - всего 9,3 %.

Из приведенных данных становится ясно, что в эту нозологическую группу отнесены «тетрациклиновые зубы», т.е. зубы, окрашенные под влиянием приема тетрациклина, назначенного в период прорезывания зубов. Наряду с этим установлено, что этот препарат, откладывающийся в скелете, отрицательно сказывается на минеральном обмене костей и зубов. Такие зубы чаще поражаются кариесом и некариозными заболеваниями 2-й группы, в частности повышенной стираемостью.

Клинически это проявляется в виде окрашивания отдельных участков зуба (или всей коронки) в желтый цвет: от светло- до темно-желтой окраски вначале, от грязно-серой до буровато-коричневой спустя некоторые время, что происходит под влиянием света, пищи, питья и др. Причина, как правило, устанавливается при сборе анамнеза.

Профилактика этих нарушений развития зубов состоит в строгом соблюдении дозировки при назначении эргокальциферола и исключении препаратов тетрациклинового ряда в период формирования зубов у детей, т.е. в 1-й и 2-й годы жизни.

Лечебные мероприятия во всех случаях следует начинать с комплексной реминерализующей терапии по указанным ранее схемам и и соответствии с возрастом пациента. Затем через 2-3 мес. лечебные мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от глубины и размера поражения. Так, если последствия нарушения эмали в результате гипервитаминоза эргокальциферола незначительны, т.е. поперечные полоски не шире и не глубже 1 мм, то после реминерализующей терапии следует приступим, к поэтапному выравниванию дефекта на вестибулярной поверхности зубов путем сошлифовывания эмали по краям дефекта мелкодисперсным алмазным бором.

На первом этапе эмаль сошлифовывается всего на 0,1-0,15 мм. Затем продолжают комплексную реминерализующую терапию в течение 1-1,5 мес. На последующих этапах соблюдается тот же принцип чередования сошлифовывания эмали с реминерализующей терапией. Таким образом, постепенно, за несколько посещений выравнивают вестибулярную поверхность зубом практически полностью.

Завершают лечебные мероприятия комплексной реминерализующей терапией. В данном случае аппликации фосфатсодержащих зубных паст необходимы 2 раза в день, особенно сразу же после сошлифовывания. Важно следить за ходом реминерализации в сошлифованном участки эмали, используя индекс реминерализации (ИР). Обычно 30-37дней реминерализующей гсрапии после сошлифовки эмали достаточно, чтобы этот участок имел светло-желтую окраску или не окрашивался йодом.

Положительные результаты такого лечения получили косвенное подтверждение в работах ряда авторов, считающих возможным сошлифовывание эмали в лечебных целях и последующую ее реминерализацию.

При более глубоком и широком дефекте, который невозможно восстановить указанным способом, также необходима комплексная реминерализующая терапия в течение 2-3 мес. Затем дефект пломбируется с использованием СИЦ, и лишь по достижении определенного возрастa допустима частичная замена этой пломбы на композитный материал.

Лечение (вернее, восстановление цвета) у «тетрациклиновых зубов» - задача сложная и иногда невыполнимая. Если препарат применяли исего 2-3 дня, в результате чего на зубах имеется желтая полоска шириной 1-2 мм, то комплексная реминерализующая терапия может устранить этот дефект окраски эмали за 6-9 мес. Такие наблюдения есть, и они дали хорошие результаты, однако не у всех больных. При окраске всех коронок зубов и, тем более, при позднем обращении, когда цвет зубов стал темно-желтым или даже коричневым, восстановление естественного вида зубов не представляется возможным.

Многие авторы считают, что в этом случае может помочь только рациональное протезирование, так как реставрацию зубов путем применения композитных пломбировочных материалов или специальных накладок на вестибулярную поверхность зубов, требующих кислотного травления эмали, проводить не следует из-за плохой минерализации эмали и дентина в результате неблагоприятного действия тетрациклина.

В последнее время в этом плане появился некоторый прогресс в устранении тетрациклиновой пигментации зубов. Предложен метод внутреннего отбеливания зубов с использованием смеси пербората натрия и перекиси водорода в определенных соотношениях, рекомендуется оставлять эту смесь в полости зуба на 4 нед.

После этого меняют отбеливающий препарат и снова закрывают полость зуба временной пломбой. Процесс отбеливания занимает 10-12 нед., получен хороший результат. Повторное потемнение зубов отмечено лишь у 10 % пациентов. Основными условиями применения этой методики являются неповрежденная эмаль зуба и изолированный СИЦ корневой канал, заполненный гуттаперчей.

В статье рассматривается прорезывание зубов у детей. Обсуждаются спорные моменты и возможные осложнения этого физиологического процесса. Особое внимание уделено доступным средствам для нормализации патологических симптомов, сопровождающих процесс прорезыв

The article focuses on teething in infants. Some disputable points and probable complications of this physiological process are discussed. Special attention is attributed to the remedies available for management of pathological symptoms accompanying primary tooth eruption process.

Прорезывание молочных зубов у детей — рутинный процесс, избежать которого не дано ни одному индивиду. Этот процесс определяется как генетическими, так и факторами окружения. Теоретически, иннервационно-обусловленное давление в апикальной части зубов индуцирует процесс прорезывания, для которого необходимыми являются продолжительная адаптация со стороны периодентальной мембраны, а также активное движение фолликула коронки, уничтожающее вышележащие костные ткани.

На протяжении многих лет среди представителей педиатрических специальностей не прекращаются дискуссии относительно прорезывания зубов и его влияния на состояние здоровья младенцев [1–3]. Поэтому было даже предложено рассматривать так называемый «синдром прорезывания зубов у младенцев», имеющий соответствующее отображение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра — МКБ-10 (код К00.7) [2]. По-видимому, в ближайшие годы он найдет свое место и в МКБ-11.

Столь же неоднозначным выглядит мнение медицинской общественности по вопросу применения специальных гелей, облегчающих основные симптомы, нередко сопутствующие прорезыванию зубов, о чем речь пойдет ниже.

Появление зубов: только факты

Закладка зубов происходит примерно на 40-й день эмбриональной жизни. Прорезывание молочных зубов чаще происходит во втором полугодии первого года жизни, обычно в возрасте 6–8 месяцев.

Порядок прорезывания зубов на первом году жизни выглядит следующим образом:

нижние средние резцы;
верхние средние резцы;
верхние боковые резцы;
нижние боковые резцы.

В последнем (20-м) издании «Нельсоновского учебника по педиатрии» N. Tinanoff (2016) приводит следующие сведения о молочных зубах:

нижние средние резцы: первые признаки кальцификации (ППК) — 4,5 месяца внутриутробного развития, формирование коронки (ФК) — 4 месяца, прорезывание (П) — 6,5 месяца;
верхние средние резцы: ППК — 3–4 месяца внутриутробного развития, ФК — 4 месяца, П — 7,5 месяца;
верхние боковые резцы: ППК — 4,5 месяца внутриутробного развития, ФК — 5 месяцев, П — 8 месяцев;
нижние боковые резцы: ППК — 4,5 месяца внутриутробного развития, ФК — 4¼ месяца, П — 7 месяцев;
нижние клыки: ППК — 5 месяцев внутриутробного развития, ФК — 9 месяцев, П — 16–20 месяцев;
верхние клыки: ППК — 5,5 месяца внутриутробного развития, ФК — 9 месяцев, П — 16–20 месяцев;
первый верхний моляр: ППК — 5 месяцев внутриутробного развития, ФК — 6 месяцев, П — 12–16 месяцев;
первый нижний моляр: ППК — 5 месяцев внутриутробного развития, ФК — 6 месяцев, П — 12–16 месяцев;
второй верхний моляр: ППК — 6 месяцев внутриутробного развития, ФК — 10–12 месяцев, П — 20–30 месяцев;
второй нижний моляр: ППК — 6 месяцев внутриутробного развития, ФК — 10–12 месяцев, П — 20–30 месяцев [1].

Вполне естественно, что сроки и порядок прорезывания зубов могут существенно отличаться от приведенных выше (индивидуальные особенности этого процесса зачастую оказываются генетически детерминированы). В определенной степени сроки прорезывания зубов зависят от пола ребенка; у девочек оно обычно происходит несколько раньше и быстрее.

По предложению А. Ф. Тура, для исчисления количества молочных зубов, которые должны иметься у ребенка в возрасте 6–24 месяцев, нужно из числа месяцев жизни (фактического календарного возраста) вычесть цифру 4 [4].

В настоящее время считается, что в процессе прорезывания зубов происходит не столько непосредственная перфорация слизистой десен коронками, сколько повышенная выработка в организме ребенка определенных гормонов, которые вызывают в деснах гибель клеток, высвобождая место для зубов.

В обзорной работе I. Kjær (2014) изложены современные представления о механизмах процесса первичного прорезывания зубов у детей, а также представлена собственная гипотеза автора, в соответствии с которой описываемый физиологический процесс находится в зависимости от трех основных факторов:

свободное место на пути прорезывания зубов;
подъем или давление снизу;
приспособляемость (адаптированность) зубов в периодентальной мембране [5].

Вообще, среди множества теорий и гипотез (суммарно их насчитывается около 500), объясняющих механизмы прорезывания зубов, внимания заслуживают лишь четыре: 1) рост корня зуба; 2) повышение гидростатического давления в периапикальной зоне или пульпе зуба; 3) перестройка костной ткани; 4) тяга периодонта [6].

Фолликул коронки уничтожает вышележащую костную ткань и обеспечивает таким образом необходимое пространство на маршруте прорезывания зубов. Этот процесс зависит от состояния эктодермы в фолликуле зуба.

Корневой щит действует в качестве железистой мембраны, иннервация которой создает избыточное давление, которое вытесняет зубы в сторону поверхности щита, периодентальной мембраны и ткани пульпы. В результате этого давления зубы поднимаются в направлении прорезывания.

Проблемное прорезывание зубов

С одной стороны, многие педиатры считают, что процесс прорезывания зубов не вызывает лихорадки, а также диареи. С другой стороны, в десятках-сотнях статей сообщается о сопровождающей прорезывание зубов гипотермии, нарушениях стула и множестве иных симптомов, сопутствующих этому физиологическому процессу. В целом медицинской общественностью признается, что прорезывание зубов может сопровождаться болевым синдромом и повышением температуры тела (гипертермией) [1].

Так называемое «трудное прорезывание зубов» (dentitio difficilis) может сопровождаться локальными симптомами (набухание/покраснение/зуд десен), общим недомоганием, снижением аппетита, гиперсаливацией, ринореей, беспокойством и раздражительностью, тошнотой, срыгиваниями/рвотой, нарушениями сна, повышением температуры тела, диспептическими явлениями, кожными высыпаниями, задержкой или замедлением набора массы тела и др. [7–10].

Как указывают А. Л. Заплатников и соавт. (2018), ключевая роль в развитии различных симптомов прорезывания зубов принадлежит провоспалительным цитокинам (в десневой жидкости при первичном прорезывании зубов увеличивается концентрация интерлейкина-1, интерлейкина-2 и интерлейкина-8, а также фактора некроза опухоли α) [2].

Наличие у детей первых лет жизни на фоне прорезывания зубов таких симптомов, как гипертермия, сиалорея/гиперсаливация, нарушения сна и раздражительность, подтверждается работами M. Memarpour и соавт. (2015), С. Massignan и соавт. (2016), а также M. A. Nemezio и соавт. (2017), причем в двух последних публикациях использованы инструменты и подходы доказательной медицины — систематический обзор и метаанализ [11–13].

Поскольку на протяжении многих лет было неоднократно продемонстрировано, что процесс прорезывания молочных зубов может быть проблемным и сопровождаться патологическими проявлениями, не вызывает сомнения необходимость в лечении указанных симптомов. Для этой цели могут использоваться парацетамол и ибупрофен (оральные или ректальные лекарственные формы), некоторые гомеопатические средства системного действия (Вибуркол и др.), а также специальные детские гели для десен при прорезывании зубов [14–17].

Наиболее удобными в применении представляются именно топические гели, которые нашли самое широкое распространение во многих странах мира.

Гели для прорезывания зубов: возможные ингредиенты

В настоящее время в аптечной сети Российской Федерации одновременно представлено около десятка изделий указанного назначения. Если попытаться символически классифицировать все имеющиеся на сегодняшний день гели для десен при прорезывании зубов, то их можно условно отнести к одной из трех категорий:

1) гели синтетические (с анальгетиками/анестетиками);
2) гели на основе натуральных растительных экстрактов;
3) гели комбинированные: синтетические анестетики в сочетании с натуральными экстрактами растений.

В качестве анестетиков в описываемых гелях чаще всего выступает лидокаин, бензокаин и/или холина салицилат.

Среди антисептических ингредиентов гелей фигурируют цетилпиридиния хлорид и цеталкония хлорид.

В качестве прочих компонентов могут использоваться полидоканол (неионогенный детергент) и трометамол (антиацидемическое средство); эти фармакологические агенты обеспечивают преимущественно местный охлаждающий эффект при нанесении на десны ребенка.

Опасные компоненты гелей для десен при прорезывании зубов

В 2011 г. в США Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) призвало избегать любых бензокаинсодержащих средств для лечения симптомов, сопутствующих прорезыванию зубов. Эта рекомендация основывается на риске развития у детей метгемоглобинемии под воздействием описываемого анестетика. Метгемоглобинемия — редкое, но весьма серьезное состояние, иногда являющееся фатальным.

E. J. Ip и соавт. (2018) предложили заполнить опросник из 16 пунктов двумстам фармацевтам, работающим в 115 аптеках в регионе залива Сан-Франциско (США). Большинство опрошенных (63,0%) при прорезывании зубов у младенцев были по-прежнему склонны рекомендовать гели для десен, содержащие бензокаин [18]. О возможности острой и хронической интоксикации салицилатами, входящими в состав гелей для десен при прорезывании зубов, педиатрам известно уже более сорока лет.

В 2014 г. FDA не рекомендовало использовать лидокаин в составе гелей, применяемых при прорезывании зубов у детей. При передозировке лидокаина, втираемого в десны, а также при его проглатывании ребенком в избыточном количестве могут отмечаться судороги, тяжелое повреждение мозга или проблемы с сердечно-сосудистой системой. Известны также случаи акцидентального отравления детей лидокаином при топическом его применении — иногда с летальным исходом.

Как оказалось, применение гелей для прорезывания зубов сопровождается потенциальным риском развития интоксикации при содержании в них салицилатов. Об этом, в частности, сообщается в публикациях G. D. Williams с соавт. (2011), а также в новейших работах T. Nguyen и соавт. (2018) и K. E. Hofer и соавт. (2018) [19–21].

С 2014 г. в Великобритании применение оральных гелей с содержанием салицилатов не рекомендуется пациентам в возрасте до 16 лет, что полностью исключает такое показание к их применению, как прорезывание зубов у младенцев. Т. К. Oman и соавт. (2008) продемонстрировали случай развития синдрома Рея у 20-месячного ребенка после использования геля для десен при прорезывании зубов с холина салицилатом [22]. Считается, что именно этот случай послужил базисом для соответствующих рекомендаций британской Комиссии по лекарствам для человека (Commission on Human Medicines, CHM). Хотя представители Контролирующего агентства по лекарственным препаратам и продукции здравоохранения (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) склонны считать, что описываемый случай в большей мере соответствует не синдрому Рея, а острому отравлению салицилатами, рекомендация по отказу от использования оральных топических гелей с солями салициловой кислоты сохраняется.

В связи с тем, что все без исключения анестетики (бензокаин, лидокаин, салицилаты), входящие в состав обезболивающих гелей, могут представлять опасность для здоровья и жизни детей, предпочтение следует отдавать тем топическим средствам, которые содержат не перечисленные выше компоненты, а натуральные экстракты лекарственных растений. Аналогичной точки зрения придерживаются Т. В. Казюкова и соавт. (2015), И. А. Хощевская (2013), М. Г. Лукашевич (2016), Е. И. Клещенко и соавт. (2017), а также Е. А. Горева и соавт. (2017) [7, 9, 10, 23, 24]. О предпочтительности протективных гелей для десен при прорезывании зубов пишет М. Г. Щеголева (2015) [25].

Протективные гели против гелей с анестетиками

Одной из новейших концепций последних лет является применение при прорезывании зубов гелей для десен, создающих защитную пленку на месте нанесения и не содержащих сахара и парабенов. Так, совсем недавно S. Rosu и соавт. (2018) представили результаты пилотного рандомизированного исследования (открытого и контролируемого), выполненного представителями ряда румынских и итальянских медицинских учреждений. В описываемом исследовании использовался протективный гель для десен [26].

Указанный гель применялся у 27 детей (возраст 3–36 месяцеы) в течение 7 последовательных дней; для оценки боли использовалась система FLACC (Face, Legs, Activitity, Cry and Consolability Pain Assessment Tool, «Инструмент оценки боли по лицу, ногам, активности, плачу и успокоению»). Наличие прорезывания зубов устанавливали не менее чем по трем признакам: местная болезненность, отек, эритема, гиперсаливация и глубинные характеристики непрорезавшихся зубов. Первичные симптомы оценивались в начале исследования, а затем на 3-й и 7-й день. Кроме того, родители пациентов ежедневно фиксировали в картах изменения в плаче, оральных спазмах, саливации, местной болезненности, отечности и гиперемии десен. В качестве группы сравнения выступили 30 детей аналогичного возраста, в лечении которых применялся стандартный гель промышленного производства (с содержанием лидокаина, лауромакрогола 600 и экстракта ромашки); использовались те же методы исследования, что в основной группе наблюдения [26].

Результаты выполненного исследования позволили продемонстрировать у детей основной группы значительное снижение выраженности боли и отечности десен (с первого до седьмого дня, p = 0,034), гиперемии (с первого по третий день — p = 0,045, a с первого по седьмой день — p

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ

OOO НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва

Прорезывание зубов у детей: современные представления/ В. М. Студеникин
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 7-11
Теги: молочные зубы, лихорадка, гиперсаливация, зуд десен