При вертикальных деформациях ii степени смещение зуба

Опубликовано: 12.05.2024

Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева).

I форма При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка/части (окружающей зуб кости). Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется.

II форма При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод исследования зубов, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока.

Приказ Минздрава от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» дополняют Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора. Для стоматологических организаций Росздравнадзор издал отдельные практические рекомендации. Как наладить систему управления качеством и безопасностью в области стоматологии, читайте в статье.

Общее состояние больного определяется по ряду признаков: состояние сознания, положение больного, осанка его, походка, выражение лица и состояние питания.
В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния:
· удовлетворительное
· средней тяжести
· тяжелое
· крайне тяжелое (предагональное)
· терминальное (атональное)
· состояние клинической смерти.

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ООО СЦНТ "НОВОСТОМ": (далее - Оператор), расположенному по адресу 127030 г. Москва, ул. Новослободская, д. 24, стр. 4 (КПП 770701001), согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме регистрации и/или в форме обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: ФИО, адрес электронной почты и номер телефона.

Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога и обеспечение функционирования обратного звонка.

Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.

В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.

Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

CC BY

Текст научной работы на тему «Принципы ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями»

ортопедическая стоматологи я ■

Ф. Ф. Маннанова, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ И. В. Валеев, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Башкирский государственный медицинский университет Уфа

Принципы ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями

Ранняя потеря зубов и несвоевременное по разным причинам ортопедическое лечение приводят к возникновению осложнений в виде зубочелюстных деформаций [1, 2, 7]. Нормализация окклюзии, в том числе формы окклюзионной поверхности, которая нарушается при вертикальных зубочелюстных деформациях [4],является мероприятием обязательным.

Проанализировав данные проведенного на протяжении ряда лет обследования более 10 ООО человек в возрасте от 18 до 80 лет и старше 6 и клинического наблюдения, мы, основываясь на классификациях Е. И. Г&врилова [2] и В. А. Пономаревой [7], разработали и предложили для практического применения удобную, на наш взгляд, рабочую классификацию зубочелюстных деформаций.

Все зубочелюстные деформации мы подразделили на три основных класса.

I класс - вертикальные формы зубочелюстных деформаций

Подкласс 1 - зубное удлинение.

Подкласс 2 - зубоальвеолярное удлинение.

Вертикальные формы зубочелюстных деформаций ранжируются также по степени их выраженности:

I степень - удлинение на 1/3 длины коронок по отношению к окклюзионной поверхности;

II степень - удлинение на 1/2 длины коронок;

III степень - удлинение на 2/3 длины коронок и более, т. е. зубы могут контактировать со слизистой оболочкой альвеолярного гребня противоположной челюсти.

Кроме того, мы считаем необходимым отнести к вертикальным формам зубочелюстных деформаций такие осложнения, как снижающаяся окклюзия при потере боковых зубов с образованием концевых дефектов, когда нижняя челюсть может смещаться несколько назад, или снижение окклюзии вследствие патологической стираемости зубов. Снижение нижнего отдела лица может происходить и при заболеваниях пародонта, осложненных зубочелюстными деформациями из-за его несостоятельности (веерообразное расхождение передних зубов).

II класс - горизонтальные формы зубочелюстных деформаций

Зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефекта или в щечном, или в вестибулярном направлении.

Выраженность наклона также подразделяется на три степени:

I степень - наклон до 15°;

II степень - наклон от 15° до ЗО0.;

III степень - наклон более 30°.

III класс - комбинированные и сочетанные формы зубочелюстных деформаций

Комбинированные формы - это смещение зубов одновременно в нескольких направлениях. Например, веерообразное расхождение передних зубов с образованием трем и диастем в сочетании с бипротрузией, т. е. вестибулярным наклоном зубов и их удлинением.

Сочетанные формы - это такие дефекты, когда в одном участке зубного ряда имеются вертикальные формы деформаций, а в другом - горизонтальные.

IV класс (неосновной) - это зубочелюстно-лицевые деформации как вторичные явления вследствие перенесенных травм, заболеваний костной системы, опухолей и послеоперационных изменений формы костных и мягких тканей зубочелюстно-лицевой области.

Целью нашего исследования явилась разработка на основе обобщения клинического опыта рекомендаций по ортопедическому лечению при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями, для чего проанализированы результаты лечения в 2000-2005 гг. 324 пациентов на базах кафедры ортопедической стоматологии БГМУ

Используя разработанную нами классификацию и данные накопленного клинического опыта, мы предлагаем приведенный ниже на рисунке алгоритм предварительной подготовки полости рта перед протезированием в случаях осложнений дефектов зубных рядов зубочелюстными деформациями.

В практике ортопеда-стоматолога встречаются, как правило, зубочелюстные деформации I—III классов, поэтому в алгоритм не включены деформации IV класса.

Алгоритм построен с учетом результатов исследований напряженно-деформированного состояния (НДС) пародонта опорных зубов на математической модели, анализа данных морфофункциональных исследований (отраженных в других публикациях), а также формы, степени выраженности патологии и возраста пациента.

При вертикальной форме зубочелюстных деформаций I и II степени предлагается провести перед протезированием сошлифовывание удлиненных зубов без предварительного их депульпирования (I степень деформации) или с депульпированием (II степень деформации) для выравнивания окклюзионной поверхности. Причем после достаточного укорочения зубов необходимо создать правильную форму их окклюзионной поверхности для контакта

Матричная форма координатной системы «Особенности ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубоче-люстными деформациями»

с антагонистами (бугорки и фиссуры), отполировать или покрыть искусственной коронкой в случае живой пульпы.

При зубоальвеолярной форме вертикальной деформации зубных дуг и удлинении I—II степени могут быть применены ортодонтические методы, исключая случаи тяжелого пародонтита или возраст пациента свыше 45-50 лет.

При III степени выраженности вертикальных деформаций зубных рядов, когда зубы касаются альвеолярного гребня противоположной челюсти, обычно приходится удалять удлиненные зубы или использовать только корень этих зубов для опоры протезов. В некоторых выраженных случаях при удалении зубов приходится производить и альвеоло-томию для создания места будущему протезу.

В случаях горизонтальных форм зубочелюстных деформаций I—II степени выраженности ограничиваются препарированием зуба без депульпирования или выравнивают коронку по вертикали (создавая отвесную стенку или стенку со скосом в 5-7° при применении цельнолитых конструкций) после предварительного депульпирования опорных зубов.

Если протяженность дефекта большая (3 зуба и более), то изготавливаются съемные конструкции зубных протезов, при этом предусматриваются элементы, снижающие нагрузку на опорные наклоненные зубы.

При III степени выраженности горизонтальных форм зубочелюстных деформаций (30° и более) изготавливают только съемные конструкции.

Тактика лечения при комбинированных и соче-танных формах зависит от степени их выраженности, от состояния опорных зубов и от возраста пациента.

Список использованной литературы

1. Аболмасов Н. Т., Аболмасов Н. Н., Бычков А. А., Аль-Хаким Л. Ортопедическая стоматология: Руководство для врачей. Смоленск, 2000.

2. Гаврилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. М., 1966.

3. Маннанова Ф. Ф. Повышение эффективности внедрения разработок в практику ортопедической стоматологии: Сб. материалов. Уфа,1990. С. 52-54.

4. Маннанова Ф. Ф. Ранняя диагностика, профилактика и морфофунк-циональная коррекция зубочелюстных аномалий и деформаций у детей при недоразвитии нижней челюсти: Дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 1996.

5. Маннанова Ф. Ф., Галиев Р. Г. Внедрение методов непосредственного лечения дефектов зубных рядов и челюстей в целях профилактики челюстных деформаций II Медицинская наука - практике: Материалы регион. конф. Уфа, 1989. С. 178-180

6. Маннанова Ф. Ф., Гончаров А. В. Сложные проблемы ортопедического лечения с применением несъемных зубных протезов II Укр. стоматолог. журн. 2004. № 4. С. 33-36

7. Пономарева В. А. Механизмы развития и способы устранения зубо-челюстных деформаций. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1974.

Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева).

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов

Очень часто через некоторое время после частичной потери зубов происходит пространственное перемещение тех из них, которые потеряли своих соседей или антагонистов. Это явление в учебнике Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга и А. Я. Катца (1940) названо деформацией.

Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов, или деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

Чаще всего деформации развиваются при разрушении зубов кариесом или повышенной стираемости, дефектах зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

Указанный синдром не совсем справедливо зачастую именуется феноменом Попова-Годона. Дело в том, что В. О. Попов (1880) в своей диссертации проводил эксперимент на морских свинках, удаляя им центральные верхние резцы. При этом он наблюдал выдвижение нижних резцов, потерявших антагонистов, сочетающееся с деформацией нижней челюсти. Данные эксперимента с грызунами нельзя переносить в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Они, в отличие от зубов грызунов, имеют законченный цикл развития.

В
1905 г. X. Годон выдвинул теорию артикуляционного равновесия, суть которой заключается в следующем. Зубочелюстная система представляет собой единое целое. Существование её возможно лишь при непрерывности зубных рядов. При этом каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении, так как равнодействующая их равна нулю.

Рис. 17.49. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в, г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону дефекта

Данное положение X. Годон изобразил в виде параллелограмма, чертеж которого (рис. 17.49) уже 95 лет переходит из учебника в учебник. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы.

Однако, указанные деформации упоминаются еще в трудах Аристотеля (384-322 гг до н. э.), а также книгах Хантера (1771), И. Шифа и В. Грубе (1898).

Патогенез пространственного перемещения зубов, сопровождающего дефекты зубных рядов, не выяснен. И хотя существует несколько версий на этот счет (Годон, А. И. Абрикосов, Д. А. Калвелис, В. Ю. Курляндский), ни одна из них до конца не проясняет механизм развития деформаций зубных рядов. Ясно лишь, что при заболеваниях пародонта причиной деформаций является функциональная перегрузка опорных тканей з
убов, вызванная жеванием, давлением, развиваемым круговой мышцей рта, язычными мышцами. Кроме того, веерообразное расхождение зубов вызывает растущая опухоль челюсти, оказывающая давление на корни зубов, или грубые рубцы мягких тканей.

Рис. 17.50. Классификация деформаций зубных рядов (по Е. И. Гаврилову): а - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на верхней челюсти; б - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на нижней челюсти, блокада движений нижней челюсти на 25 и 36 зубах; в - взаимное вертикальное перемещение зубов; г - мезиальное перемещение зубов; д - язычный наклон зубов

Наиболее приемлемая классификация деформаций зубных рядов предложена Е. И. Гавриловым (рис. 17.50). В упрощенной форме она выглядит так:

1 группа - вертикальное зубоальвеолярное удлинение зубов верхней и нижней челюсти;

2 группа - зубные ряды с мезиальным или дистальным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

3 группа — зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

4 группа - зубные ряды, деформация которых возница за счет комбинированного перемещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и наклон и др.).

К
линическая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании изъяна на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта.

Рис. 17.51. Формы (а: 27 зуб - II форма; 28 зуб - I форма) и схема (б) зубоальвеолярного удлинения по В. А. Пономаревой

Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка (рис. 17.51, а). Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном удлинении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба (рис. 17.51, б). Принципиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

К этому можно было бы добавить зубоальвеолярное укорочение (В. Н. Трезубов), имеющее место при функциональной перегрузке пародонта.

М
езиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис. 17.52).

Рис. 17.52. Мезиальный наклон 47 зуба в сторону дефекта зубного ряда (по Хантеру, 1871)

Часто мезиальное движение моляра сопровождается поворотом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Чаще мезиальные бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальной плоскости, а наклон в язычную сторону - в трансверзальной. Дистальное перемещение зубов также имеет место в ряде случаев, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Д
еформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множественных контактов зубов и функциональную перегрузку пародонта блокированных зубов (рис. 17.53).

Рис. 17.53. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти

Деформации зубных рядов быстрее развиваются у молодых пациентов. Чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у людей, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Их выраженность выше на верхней, нежели на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челюстей.

У взрослых перестройка жевательного аппарата, вызванная потерей зубов, может наслаиваться на изменения, связанные с аномалиями прикуса. Необходимо дифференцировать первичные (аномальные) изменения жевательного аппарата от вторичных, которые являются следствием патологических процессов, появившихся в течение жизни человека.

Необходимо различать понятия "деформация зубных рядов" и "зубочелюстная аномалия". Эти понятия не синонимичны. Деформациями следует называть только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии, положения отдельных зубов, ко-

торые возникли вследствие патологии, но уже после того, как жевательно-речевой аппарат сформировался. В отличие от аномалий деформации не обусловлены генетически.

Для уточнения формы патологии и ее патогенеза, кроме клинического обследования больного, врач использует параклинические методы. К ним, в частности, относят:

1) антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей;

2) рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов (рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

Клинический осмотр начинают с изучения внешнего вида пациентов, при этом у всех взрослых больных следует исследовать височно-нижнечелюстные суставы. При осмотре пациента определяют высоту нижнего отдела лица, его профиль, угол нижней челюсти, характер смыкания губ, изучают движение нижней челюсти при открывании рта.

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. После этого изучают соотношение зубных рядов. Смыкание зубных рядов определяют не только в центральной, но также в передней, задней и боковых окклюзиях. При этом выявляют преждевременные окклюзионные контакты и бугорки, мешающие плавному перемещению нижней челюсти.

С помощью анатомо-функционального метода находят величину свободного межокклюзионного пространства (расстояния между зубными рядами в положении функционального покоя жевательных мышц). Кроме того, необходимо определить межальвеолярную высоту. Вдобавок, определяется степень зубоальвеолярного удлинения, наклонов зубов в дефекты зубных рядов или в других направлениях.

Изучение диагностических моделей челюстей проводят в два этапа. На первом этапе визуально определяют соотношение зубных рядов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, характер смыкания передних зубов, форму зубных дуг, совпадение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюсти, положение зубов в зубном ряду, топографию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, развитие альвеолярных частей и т. д. На втором этапе осуществляют измерения диагностических моделей челюстей.

Рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов проводится строго по показаниям. В частности, рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов у больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов применяют:

1) когда имеются жалобы больного на боли в суставе;

2) при целенаправленном обнаружении признаков патологии суставов;

3
) для диагностики смещения нижней челюсти. Рентгенологический анализ лицевого скелета позволяет определить степень сошлифовывания переместившихся зубов, планировать депульпирование их, если предполагается радикальное препарирование (рис. 17.54). Кроме того, на телерентгенограмме можно моделировать должное индивидуальное положение окклюзионной плоскости (Б. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Рис. 17.54. Схема рентгенограммы, иллюстрирующая расчет сошлифовывания твердых тканей переместившихся зубов (В. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование.

С целью нормализации окклюзионных взаимоотношений при последующем протезировании применяют различные способы устранения деформаций зубных рядов:

а) перемещение нижней челюсти;

б) сошлифовывание зубов;

в) аппаратурный (ортодонтический);

2) аппаратурно-хирургический;

Перемещение нижней челюсти осуществляется тогда, когда клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстных суставов, уменьшение межальвеолярной высоты).

Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реадаптацию жевательного аппарата при одномоментном восстановлении истинного центрального положения нижней челюсти.

Основная опасность при этом заключается в формировании так называемых "болтающихся" суставов, порождающих две привычных окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меняются расстояния между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс), который к 4-5-му дню превышает в 2-2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И.С. Рубинов).

Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19-21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 недель реадаптация жевательных мышц завершается, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 месяцев). По мнению большинства исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.

Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с выраженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бугорков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы.

В
ыравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, покрытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.

Рис. 17.55. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности: а - съемный; б – несъемный

Еще одним ортопедическим методом исправления деформаций зубных рядов является аппаратурный, или ортодонтический. Для его реализации используются накусочные протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными (рис. 17.55).

Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увеличением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2 недели разобщенные зубы вступают в контакт с антагонистами.

Это происходит по ряду причин. Одна из них - перестройка альвеолярной части в области переместившихся зубов вследствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Другая причина - зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами-антагонистами.

В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, и не появится возможность рационального протезирования.

Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям служат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жевательной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклонных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3-12 месяцев. Метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц, не старше 40 лет.

Н
еудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к появлению комбинированного — аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. Здесь воздействию аппарата предшествует хирургическое пособие, называемое компактостеотомией. Она заключается в рассечении компактной пластинки челюстной кости в области деформации. Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчата я (А. Т. Титова) (рис. 17.56).

Рис. 17.56. Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии альвеолярной части (по Е. И. Гаврилову; А. Т. Титовой): а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти

После спадения отека и других воспалительных послеоперационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Удаление зубов как метод исправления деформации применяют при значительном нарушении окклюзионной поверхности, высокой подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах, не подлежащих лечению. При выраженной гипертрофии альвеолярной части, когда рассмотренные методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зубов, но и резекцию альвеолярной кости. Уровень резекции определяется расположением верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить ортопантомограмму.

Предложена также горизонтальная остеотомия верхней челюсти по Шухардту, когда над верхушками корней переместившихся зубов создают тоннель и за счет полученного пространства поднимают причинные зубы с альвеолярным гребнем, тем самым уменьшая или ликвидируя деформацию. Удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухардту составляют хирургический метод исправления деформаций зубных рядов.

Повреждения зубов у детей являются достаточно распространенной типичной травмой при падении на лицо, при ударе лицом о твердые предметы или при ударе твердым предметом по лицу. Наиболее часто травмируются верхние резцы, затем нижние резцы, редко — премоляры (4, 5 зубы) и моляры (6, 7, 8 зубы).

Наиболее частый вид травм — вывихи временных зубов, скол коронок (без вскрытия полости зуба) и вывих постоянных зубов. Перелом корней зубов встречается редко (молочных — практически не встречается).

Классификация травм зубов:

2. Травматическая дистопия зуба (неполный вывих):

по вертикали (вколоченный вывих);

3. Потеря зуба (полный вывих, экстракция).

4. Нарушение целостности зуба:

перелом корня (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба

Ушиб зуба — это механическое воздействие на зуб без повреждения его целостности. При ушибе зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Прикус при этом практически никогда не меняется.

Клиническая картина

Непосредственно после травмы и в течение некоторого времени после нее ребенок может жаловаться на незначительную боль в зубе при накусывании.

При осмотре может выявляться незначительная подвижность травмированного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия (постукивание), никаких изменений окружающих тканей и зуба не отмечается. Хирургическое лечение в таком случае не показано.

Состояние пульпы в дальнейшем необходимо оценивать по данным электроодонтодиагностики (ЭОД) учитывая, временные это или постоянные зубы, постоянные со сформированным или с несформированным корнем. ЭОД проводится через 1, 3 и 6 месяцев после травмы в условиях поликлиники. Если со временем прослеживается рост показателей ЭОД, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение — депульпирование зуба с его пломбированием и пломбированием его канала, если зуб постоянный).

Ушиб зуба следует отличать от:

а) неполной травматической дистопии (в таком случае подвижность зуба возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение периодонтальной щели):

б) перелома корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушением его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемы, при которой розовая окраска коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из прикуса, соблюдения механически щадящей диеты. При необходимости проводится противовоспалительное лечение.

Если клинически и по данным ЭОД определяется гибель пульпы в постоянных зубах, следует провести ее удаление и пломбирование канала, а во временных, в зависимости от состояния корня, — лечение или удаление зуба.

В результате ушиба зуба возможны различные исходы:

восстановление функции пульпы;

развитие посттравматического периодонтита;

развитие радикулярной кисты;

прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба (вывих)

В общепринятом понимании слово «вывих» означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют компоненты сустава: суставные поверхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о его травматической дистопии. Понятие «вывих зуба» здесь является условным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка, тем не менее это понятие прочно прижилось в медицинской практике и лексиконе.

Травматическая дистопия (неполный вывих) зуба — это смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения периодонтальных связок и травмирования корнем зуба стенок лунки. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (выход или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка; поворот вокруг продольной оси), по сагиттали (смещение в передне-заднем направлении), по трансверзали (боковое смещение, в сторону соседних зубов).

Жалобы

На наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), изменения прикуса после травмы.

Клиническая картина

Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной его подвижностью, изменением обычного положения. При выходе зуба из лунки его режущий край выступает над окклюзионной плоскостью (плоскостью смыкания зубов) — над режущим краем других зубов. При травматическом повороте зуба он может принимать положение под углом вокруг продольной оси. В результате таких перемещений зубов обычно нарушается прикус. При этом нижняя челюсть часто приобретает вынужденное положение, так как ребенок смещае т ее в положение, при котором вывихнутый зуб не контактирует с противостоящим ему зубом на другой челюсти. Помимо этого, отмечается боль в зубе при накусывании. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, иногда может быть небольшое кровотечение из периодонтальной щели, что свидетельствует о травме сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба пучок часто растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели (равномерное или неравномерное).

При вколоченном вывихе (погружение зуба в костную ткань альвеолярного отростка) может быть отек губы. В полости рта — отек десен, кровотечение из них; зуба на месте нет или видна часть его коронки с уменьшением ее высоты по сравнению с таковой у соседних зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка под десной можно выявить часть коронки зуба. В случае неясности диагноза и трудности его установления при осмотре проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме — режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (на нижней челюсти — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила удара была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно обнаружить в челюсти, верхнечелюстной пазухе или в мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярного отростка; положением зубов при диастеме (треме) в период формирования прикуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба; переломом коронки.

Лечение

При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под местной или общей (в зависимости от объема травмы, возраста и поведения ребенка) анестезией смещенный зуб устанавливается в правильное положение (репозиция) и фиксируется (иммобилизация).

Фиксация может осуществляться при помощи:

проволочных лигатур, фиксирующих зуб к соседним зубам;

проволочных лигатур на металлической шине-скобе (которая фиксируется к соседним 2-4 зубам, а к ней — вывихнутый зуб);

шины-каппы (из быстротвердеющей пластмассы), фиксирующей травмированный и соседние 2-3 зуба;

шины из пломбировочного материала и т. д.

Выбор материала зависит от характера и объема травмы, от того, какой это зуб, от степени прорезывания соседних зубов, от возраста ребенка.

Вывихнутые молочные зубы репозиции и иммобилизации практически не подлежат и обычно удаляются. Исключением является вколоченный вывих, при котором зуб необходимо оставить на месте, так как в дальнейшем его рост может продолжиться с восстановлением положения зуба (в возрасте до 2 лет). При отсутствии восстановления положения зуба показана консультация ортодонта на предмет необходмости восстановления положения зуба или, что чаще, — удаления. Однако если в результате вколоченного вывиха молочного зуба возникло посттравматическое воспаление (периодонтит), зуб однозначно подлежит удалению. Дефект, оставшийся после удаления зуба можно заместить функционально-косметическим съемным протезом на время, пока не прорежется постоянный зуб.

При вколоченном вывихе постоянного зуба он также, как правило, оставляется на месте (если его смещение в пределах альвеолярного отростка). В дальнейшем показана консультация ортодонта для решения вопроса о восстановлении положения зуба.

В последующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта (для предотвращения деформаций зубного ряда) и стоматолога-терапевта, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможной гибели пульпы или изменений в тканях периодонта. Если показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести ее удаление и пломбирование канала зуба.

Неполный вывих зуба может приводить к повреждению сосудисто-нервного пучка этого зуба; развитию периодонтита и периостита, прекращению формирования корня в постоянном или временном зубе; сращению зуба с остатками периодонта в неправильном положении; дефектам и деформациям зубного ряда.

Полный вывих зуба

При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще во время травмы вывихиваются центральные верхние резцы.

Типичны жалобы на боль в участке травмированного альвеолярного отростка, отек губы, на кровотечение из области травмы и на отсутствие зуба. Иногда пациенты приносят вывихнутый зуб с собой.

Клиническая картина

При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба, может быть умеренное кровотечение из лунки, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка.

На рентгеновских снимках отмечается отсутствие зуба как в лунке, так и в окружающих тканях.

Необходимо удостовериться, что это не вколоченный вывих и не перелом зуба в области корня.

Лечение

При полном вывихе осуществляют реплантацию зуба (постоянные зубы со сформированным хотя бы на половину длины корнем). Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 месяца осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом. Вопрос реплантации молочного зуба со сформированным и не начавшем рассасываться корнем — спорный и сложный, так как надежность фиксации зуба сильно зависит от состояния соседних зубов.

Этапы реплантации такие: под местным или общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирается сгусток, мелкие отломки кости, инородные тела, проводится обработка лунки антисептиками и обязательно вызывают кровотечение со стенок лунки (то есть лунка не должна быть «сухой»). В дальнейшем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы вывихнутого зуба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 часов. Опыт свидетельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации, когда с момента травмы прошло более 12 часов, проводят удаление пульпы и пломбирование канала зуба. Затем зуб помещают в лунку и фиксируют.

Обязательно проводится противовоспалительная (антибактериальная) терапия. Особое значение в процессе приживления зуба имеет соблюдение гигиены полости рта.

Возможными последствиями полного вывиха зуба при отсутствии лечения может быть возникновение воспалительных процессов мягких тканей и кости; дефект зубного ряда.

Перелом коронки зуба (скол)

Различают скол эмали, скол коронки в пределах дентина, скол всей коронки.

Жалобы

При сколе эмали зуба и коронки в границах дентина дети предъявляют жалобы только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается. При переломе зуба в пределах дентина или всей коронки жалобы на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или слизистую губы или щеки.

Клиническая картина

Отмечается нарушение целостности коронки зуба в пределах эмали и дентина (иногда с раскрытием полости зуба) или почти полное отсутствие коронки. Повышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть в незначительной степени. Иногда бывает болезненной перкуссия. На рентгенограмме определяется дефект коронки в границах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется слой дентина (при невскрытой полости зуба) или он отсутствует (при открытой полости зуба).

Лечение

При переломе коронки в пределах эмали (скалывании) проводится шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, зубу обеспечивается покой путем «исключения» его из прикуса. В последующем дефект коронки зуба устраняют пломбировочными материалами.

При скалывании коронки зуба в пределах эмали и дентина без раскрытия пульпарной камеры на место скола накладывают защитную пломбу и предохранительную коронку. Через 1-2 недели, когда сформируется достаточное количество нового дентина, после проведения контрольной ЭОД осуществляется восстановление коронки пломбировочными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульпарной камеры, если после травмы прошло 24 часа, проводится удаление пульпы с последующим пломбированием канала и устранением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена не позднее 24 часов от момента обращения, возможно сохранить пульпу с защитой коронки зуба и последующим устранением дефекта пломбировочными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся на диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала и в последующем проводится восстановление коронки штифтовым зубом в случае постоянного зуба со сформированным или сформированным на две трети корнем или без штифта пломбировочными материалами.

Перелом корня зуба

Как правило, чаще ломаются корни постоянных резцов. Переломы корней молочных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено особенностями анатомии молочного зуба и альвеолярного отростка у младших детей.

Перелом корня постоянного зуба бывает косым, продольным, осколочным и комбинированным.

Жалобы

Ребенок обычно жалуется на боль при накусывании, подвижность зуба, отек десен в области травмированного зуба.

Клиническая картина при переломах корня зуба скудная и зависит от уровня перелома, степени смещения отломков, повреждения пульпы. Может быть незначительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после прицельного рентгеновского снимка зуба. На рентгенограмме определяется место перелома корня зуба.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев при переломе корня молочного зуба зуб подлежит удалению.

При переломе верхушки корня у постоянного зуба и последующем возникновении периодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений. Если же воспаления нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовую коронку. В тех случаях, когда пульпа не погибает, зубу обеспечивается покой путем выключения его из прикуса. В течение последующих 6 месяцев ребенок находится под наблюдением стоматолога-терапевта, который осуществляет контроль ЭОД зуба и при необходимости проводит его лечение.

Продольный (вертикальный) перелом зуба, как и оскольчатый, — абсолютное показание к удалению зуба.

Комбинированная травма

Характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов:

смещение зуба в двух или нескольких направлениях при вывихе;

вывих зуба с переломом коронки;

вывих зуба с переломом корня;

вколоченный вывих зуба с переломом коронки;

вколоченный вывих зуба с переломом корня;

полный вывих зуба в сочетании с переломом коронки или корня его и т. д.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

Читайте также:

При вертикальных деформациях ii степени смещение зуба

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маннанова Ф.Ф., Валеев И.В.

Текст научной работы на тему «Принципы ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями»

Ушиб зуба

Клиническая картина

Лечение

Травматическая дистопия зуба (вывих)

Жалобы

Клиническая картина

Лечение

Полный вывих зуба

Клиническая картина

Лечение

Перелом коронки зуба (скол)

Жалобы

Клиническая картина

Лечение

Перелом корня зуба

Жалобы

Лечение

Комбинированная травма