Прямое покрытие пульпы зуба

Опубликовано: 26.04.2024

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Дентал Юг № 6(40). Краснодар, 2006. с. 28-31.

Целесообразность прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок

В современной стоматологии до сих пор неясным и дискуссионным остаются вопросы, связанные с прямым покрытием пульпы зуба и применением лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Результаты, полученные отдельными специалистами, на сегодняшний день противоречивы и находятся в стадии интенсивных исследований и еще не могут служить обоснованием для обобщающих рекомендаций по этому вопросу. Даже опытные врачи-стоматологи иногда испытывают большие трудности в выборе оптимальных методов лечения обратимого пульпита, составлении рационального плана лечебно-профилактических мероприятий, включающих купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Не смотря на стремительное развитие терапевтической стоматологии и прогресс в эндодонтии, споры о плюсах и минусах прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок до сих пор не прекращаются во всём мире.

Учитывая это, я попытался внести некоторую ясность в этот противоречивый вопрос, и высказать своё мнение о целесообразности прямого покрытия пульпы зуба и применению лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Не претендуя на энциклопедическую полноту, я постарался осветить тему, вызывающую интерес у практических врачей и ответить на те вопросы, которые по тем или иным причинам обычно «выпадают» из монографий и журнальных статей.

В начале немного о «традиционной» методике применения лечебных прокладок «классической» отечественной стоматологии, которую мы изучали (и изучаем) в институтах. Многие учебники по терапевтической стоматологии рекомендуют применять препараты гидроксида кальция под прокладкой из цинк-фосфатного цемента.

Я посчитал возможным лишь вкратце коснуться описания этой «классической» методики, так как она, по моему мнению, абсурдна. Врач, который имеет элементарные понятия о школьной программе химии, не будет ставить под прокладку из цинк-фосфатного цемента препараты гидроокиси кальция, по одной простой причине. Всем известно, что цинк-фосфатный цемент имеет резко кислотную рН, особенно в первые сутки после замешивания. В основе лечебного эффекта препаратов на основе гидроксида кальция лежит резко щелочная рН (12,5). При применении этой «классической», методики, происходит элементарная химическая реакция нейтрализации и «лечебная» прокладка, в первые же часы после внесения, превращается в ни кому не нужную кашу с нейтральной средой.

Также я считаю нецелесообразным оставлять вообще какие-либо лекарственные препараты под постоянной реставрацией по нескольким причинам. Во первых, продолжительность лечебного воздействия любого лекарственного вещества со временем ослабевает, и в конце концов довольно быстро прекращается. Отсюда возникает вопрос – зачем оно под «постоянной» реставрацией, которую мы ставим, как минимум на несколько лет? Во вторых, любая лечебная прокладка содержит активно действующие вещества, которые оказывая лечебное воздействие, со временем сильно уменьшаются в объёме. В связи с этим под пломбой возникает пустота, которая не лучшим образом влияет на прогноз данной реставрации.

Поэтому моя первая рекомендация: если Вы решили поставить лечебную прокладку, то ставьте её только под временную пломбу, на время необходимое для ожидаемого лечебного эффекта. Во вторых, не забывайте учитывать взаимодействие различных материалов.

Итак, когда же всё-таки применять лечебные прокладки? Для врача крайне важно определить, какое показано лечение - эндодонтическое или профилактическое. Целесообразность применения лечебных прокладок в первую очередь зависит от распространенности процесса в пульпе. В зависимости от распространенности патологического процесса мы выбираем метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая эндодонтическим лечением.

Напомню, что пульпит бывает обратимый и необратимый. При любом виде необратимого пульпита клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует немедленного эндодонтического лечения, которое преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В данном случае о лечебных прокладках не может быть и речи. Если же перед нами обратимый пульпит (в отечественной классификации – это глубокий кариес), то для сохранения жизнеспособности пульпы можно попытаться применить различные лечебные прокладки.

Если Вы все-таки решили поставить лечебную прокладку с целью сохранения жизнеспособности пульпы, то надо представлять какой материал необходимо использовать, и что Вы хотите достигнуть от его применения.

Все материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы условно можно разделить на две группы.

Первая группа - вещества сильного, но кратковременного действия. Такие препараты накладываются на 1-3 дня под временную пломбу. Они предназначены для быстрого купирования воспаления пульпы, снятия отека, болей, нормализации кровообращения в пульпе, уничтожения патогенной микрофлоры. В их состав включают сильные противовоспалительные, анестезирующие и антибактериальные препараты.

Вторая группа - вещества длительного действия. Они накладываются на длительный срок - месяц и более. Такие препараты предназначены для стимуляции образования заместительного дентина, нормализации обменных процессов в пульпе зуба, предотвращения реинфицирования пульпы. В их состав включают цинкоксид-дэвгеноловую пасту, гидроксид кальция, гидроксиапатит, слабые антисептики длительного действия.

Материалы для лечебных прокладок должны:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;

- обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

- максимально приближаться к физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

При лечении обратимого пульпита мы должны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы и восстановить ее функции. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

1этап – направлен на купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений.

С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

2 этап – направлен на стимуляцию образования заместительного дентина и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные пломбы, но на длительное время.

Иногда можно ограничится наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В зависимости от состава, материалы для лечебных прокладок подразделяются на 3 группы:

Материалы на основе гидроксида кальция.

Они применяются наиболее часто. У нас в стране выпускается «Кальмецин» (содержит гидроксид кальция, оксид цинка, сульфацил натрий, сухую плазму крови; замешивается на растворе карбометилцеллюлозы).

Из зарубежных препаратов, содержащих в основе гидроксид кальция, следует назвать:, «Dycal» (DeTrey/Dentsply), «Calcium Hidroxyde XR» (SPAD/Dentsply), «Alkaliner» (Espe), «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe» (Septodont), «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco), «Life» (Kerr), «Reocap», «Reocap-E» (Vivadent), «Nu-Cap» (GC). Эти химически или светоотверждаемые материалы - самые универсальные и наиболее популярные средства для наложения лечебных прокладок.

Одним из положительных свойств этих материалов являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев.

Однако, прочность этих материалов на сжатие в 10-15 раз меньше, чем у фосфат-цемента, устойчивость в ротовой жидкости недостаточная. Поэтому их следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие) или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например, стеклоиономерным цементом.

Некоторыми исследователями в настоящее время подвергается сомнению допустимость непосредственного нанесения гидроксид- кальцийсодержащих препаратов на вскрытую пульпу из-за возможной осмотической травмы одонтобластов с развитием очагового некроза пульпы.

Светоотверждаемые материалы этой группы рекомендуют применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Эвгенол - антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка.

Более удобны для манипуляций препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок следует отметь «Kalsogen Plus» (DeTrey/Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Cp-CAP» (содержит также гидроксид кальция) (Lege Artis).

Хочется напомнить, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как он нарушает процесс полимеризации органической матрицы.

Комбинированные лекарственные пасты.

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся еx tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

а) Одонтотропные средства - вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

б) Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже - нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.).

в) Антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков настоящее время является спорной.

г) Протеолитические ферменты: профезим, имозимаза, томатозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), иногда оказываются достаточно эффективными при лечении обратимого пульпита.

Прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, первое эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому я рекомендовал бы их кратковременное применение с последующей заменой на цинк-эвгеноловый цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция.

Прямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому единственным решением в этом случае является эндодонтическое лечение.

При вскрытой пульпе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомендуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не останавливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов полагают, что гидроксид кальция является одним из луч ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Изначально препараты на основе гидроксида кальция были жидкими пастами гидроксида кальция, состоящим из смеси гидроксида кальция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния.

Нужно отметить, что при создании цемента гидроксида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой растворимостью, необходимой для сохранения его терапевтического действия, и в тоже время иметь устойчивые характеристики для противостояния растворению под временной пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, стимулирующими образование вторичного дентина.

Дискуссии о применение адгезионных к дентину материалов, в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсивных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защитному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иногда и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о возможности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный успех был достигнут при прямом покрытии пульпы такими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии (самопротравливающие праймеры), несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффективный гемостатик. Однако результаты, полученные отдельными исследователи, еще не могут служить обоснованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме.

Многие методики сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, описанные в «современных» учебниках и пособиях по эндодонтии, являются спорными. Надо учитывать также, что некоторые общепризнанные научные теории ничем не обоснованы, кроме путаных объяснений самих же авторов. Встречая сопротивление «авторитетных» ученых, многие исследователи стараются не рисковать своим благополучием и изучают только те явления, которые традиционно принято изучать на их кафедре.

Врачи, активно занимающиеся научными исследованиями в области сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, в основном говорят, что после проведенного лечения «всё было настолько хорошо», что пациенты даже не являлись на контрольный осмотр. Комментарии таких исследований, как говорится излишни.

Исходя из моего личного наблюдения, хочется отметить, что прямое покрытие пульпы при случайном её вскрытии эффективно лишь при соблюдении стерильных условий, что практически невыполнимо, из-за наличия инфицированного дентина между кариозной полостью и полостью зуба, и может применяться лишь при случайном вскрытии полости интактного зуба, что ставит под сомнение квалификацию врача, совершившего такую ошибку. Применение лечебных прокладок, как правило, также не вызывает ожидаемого от них лечебного эффекта, из-за невозможности контролировать линии образования коагуляционного некроза пульпы и наличия инфицированной пульпы.

Мое мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредсказуемых результатов лечения вскрытой пульпы путем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспалению или некрозу. Тем не менее, сохранение жизнеспособности вскрытой пульпы может быть целесообразно у молодых лиц для обеспечения нормального развития корней зубов.

Мы не должны обманывать себя. Неудачи при сохранении жизнеспособности вскрытой пульпы случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Я прекрасно понимаю то, что тема, затронутая в данной статье, на сегодняшний день является дискуссионной. Моё мнение по данному вопросу сильно отличается от взглядов, принятых в отечественной научной школе. В статье могут быть спорные положения, но, тем не менее, я выражаю надежду, что приведенные выше рекомендации, врачи смогут использовать в своей каждодневной практике.

25 июля 2011 4832

В современной стоматологии до сих пор неясным и дискуссионным остаются вопросы, связанные с прямым покрытием пульпы зуба и применением лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Результаты, полученные отдельными специалистами, на сегодняшний день противоречивы и находятся в стадии интенсив ных исследований и еще не могут служить обос нованием для обобщающих рекомендаций по этому вопросу. Даже опытные врачи-стоматологи иногда испытывают большие трудности в выборе оптимальных методов лечения обратимого пульпита, составлении рационального плана лечебно-профилактических мероприятий, включающих купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Первая группа - вещества сильного, но кратковременного действия. Та кие препараты накладываются на 1-3 дня под временную пломбу. Они предназначены для быстрого купирования воспаления пульпы, снятия отека, болей, нор мализации кровообращения в пульпе, уничтожения патогенной микро флоры. В их состав включают сильные противовоспалительные, анестези рующие и антибактериальные препараты.

Вторая группа - вещества длительного действия. Они накладываются на длительный срок - месяц и более. Такие препараты предназначены для стимуляции образования замести тельного дентина, нормализации обменных процессов в пульпе зуба, пре дотвращения реинфицирования пульпы. В их состав включают цинкоксид-дэвгеноловую пасту, гидроксид кальция, гидроксиапатит, слабые антисеп тики длительного действия.

Материалы для лечебных прокладок должны:

- оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

- не раздражать пульпу зуба;

- максимально приближаться к физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

В зависимости от состава, материалы для лечебных прокладок подразделяются на 3 группы:

1. материалы на основе гидроксида кальция,

2. цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ),
3. комбинированные лекарственные пасты.
Материалы на основе гидроксида кальция.

Комбинированные лекарственные пасты.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

Прямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому един ственным решением в этом случае является эндодонтическое лечение.

При вскрытой пуль пе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомен дуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не оста навливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов пола гают, что гидроксид кальция является одним из луч ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Изначально препараты на основе гидроксида кальция были жидкими пастами гидрок сида кальция, состоящим из смеси гидроксида каль ция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния.

Нужно отметить, что при создании цемента гидрок сида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой раствори мостью, необходимой для сохранения его терапевти ческого действия, и в тоже время иметь устойчивые ха рактеристики для противостояния растворению под временной пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, сти мулирующими образование вторичного дентина.

Дискуссии о применение адгезионных к дентину ма териалов, в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсив ных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защитному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иног да и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о воз можности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный ус пех был достигнут при прямом покрытии пульпы та кими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии (самоп ротравливающие праймеры), несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффектив ный гемостатик. Однако результаты, полученные от дельными исследователи, еще не могут служить обос нованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме.

Многие методики сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, описанные в «современных» учебниках и пособиях по эндодонтии, являются спорными. Надо учитывать также, что некоторые общепризнанные научные теории ни чем не обоснованы, кроме путаных объяснений самих же авторов. Встречая сопротивление «авторитетных» ученых, многие исследователи стараются не рисковать своим благополучием и изучают только те явления, которые традиционно принято изучать на их кафедре.

Мое мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредска зуемых результатов лечения вскрытой пульпы пу тем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспале нию или некрозу. Тем не менее, сох ранение жизнеспособности вскрытой пульпы может быть целесообразно у молодых лиц для обеспечения нормального разви тия корней зубов.

М. Р. Ибрагимова
врач — стоматолог-терапевт, частная практика (Екатеринбург)

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

Ближайшие события

Индикаторы обратимого воспаления:

Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
Боль при перкуссии.
Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
Отсутствие реакции на раздражители.
Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

экономичность;
быстрота;
возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

Пульпой зуба называется мягкая соединительная ткань, состоящая из кровеносных сосудов и нервных сплетений. Эпителий заполняет зубную полость и выполняет множество важнейших зубосохраняющих функций. О том, как устроена пульпа и в чем заключаются ее задачи, читайте в статье Startsmile.

Из чего состоит пульпа зуба?

Анатомическое строение пульпы зуба

С точки зрения анатомии ткань делится на две зоны. Коронковая зубная мякоть имеет рыхлую структуру и участвует в дентиногенезе, все слои пульпы зуба в этой части пронизаны обширной сетью капилляров и нервных клеток. Корневая пульпа зуба более плотная, поскольку не содержит большого количества клеточных элементов, зато насыщена коллагеновыми волокнами. Через апикальное отверстие каналы сообщаются с тканями пародонта и позволяют минералам и питательным веществам поступать к стенкам зуба.

Пульпа и дентин зуба образуют прочный комплекс — твердая ткань оберегает зубную мякоть от внешних раздражителей, а та, в свою очередь, помогает образованию дентина.

Пульпа переднего зуба плавно переходит от коронковой к корневой части, зубная мякоть моляров имеет четкие границы — устья дентальных каналов.

Гистологическое строение пульпы зуба

В пульпе находится большое количество различных элементов:

Волокна эластина и коллагена снабжают орган гиалуроновой кислотой, уменьшая восприимчивость к токсинам и бактериям.
Одонтобласты и звездчатые клетки отвечают за регенерацию пульпы зуба.
Лейкоциты, лимфоциты и фибропласты поддерживают жизнедеятельность эпителия и организуют связь между клетками.
Разветвленная сеть нервных отростков образует сплетение Рашкова и провоцирует возникновение болевой чувствительности при действии раздражителей — иннервация пульпы зуба происходит за счет тройничного нерва.
Сосуды и капилляры обеспечивают кровоснабжение пульпы зуба, необходимое для питания тканей.

Состав пульпы зуба

Ткань на 74 % состоит из воды, оставшаяся часть — органические и неорганические слои. Клетки пульпы включают белковые соединения, кислоты, липиды, глюкозу и различные ферменты, что позволяет эпителию активно потреблять и перерабатывать кислород.

Многие ошибочно полагают, что пульпа — это нерв. Мнение неверно, поскольку кроме нервных сплетений ткань содержит кровеносные сосуды и коллагеновые волокна.

Возрастные изменения пульпы зуба

Пульпа временных и постоянных зубов имеет схожую структуру и лишь со временем истончается. До формирования корней пульпа молочного зуба сосредоточена в коронковой части. Позже ткань начинает распространяться в дентальные каналы через апикальное отверстие и разрастаться в широкую сеть. Пульпа зуба у ребенка отличается массивной и плотной структурой, а также большим размером волокон.

Развитие пульпы зуба продолжается всю жизнь, но с возрастом процессы регенерации замедляются: количество активных клеток уменьшается, что приводит к хрупкости сосудов, недостаточному питанию тканей, зуб страдает от атрофии одонтобластов, то есть от невозможности образования дентина. Описанные изменения касаются пожилых людей.

Функции пульпы зуба

Основная роль пульпы заключается в выполнении нескольких задач для поддержания жизнедеятельности зуба.

Пластическая функция. Образование основного дентина, а также формирование твердой ткани при повреждениях.
Защитная функция. Препятствие проникновению инфекций в пародонт через каналы, удаление мертвых клеток, поддержание процессов регенерации.
Сенсорная функция. Сигнал о наличии внешнего или внутреннего раздражителя для сохранения здоровья зуба.
Трофическая функция. Поступление питательных элементов к дентину и зубной эмали.

Заболевания пульпы зуба

Наиболее распространенной болезнью пульпы зуба является пульпит — воспалительный процесс в мягких тканях. Расстройство сопровождается острой режущей болью, при несвоевременном лечении начинается отмирание клеток, что приводит к тяжелой форме патологии и периодонтиту. К методам диагностики воспаления пульпы зуба можно отнести жалобы пациента на самочувствие и осмотр стоматолога.

Что может стать причиной появления пульпита?

Ожог пульпы зуба

Как правило, ожог пульпы при обточке зуба возникает вследствие врачебной ошибки или неаккуратности. Перед протезированием коронковая часть обрабатывается при высоких температурах. Недостаточное охлаждение в процессе препарирования может привести к ожогу, который и спровоцирует последующее воспаление пульпы зуба.

Гематома пульпы зуба

После травмы зуба есть вероятность получения гематомы, то есть кровоизлияния в дентин. Коронка приобретает красноватый оттенок, при надавливании возникают болезненные ощущения. Однако ушиб, не перешедший в пульпит или некроз, не нуждается в лечении и со временем проходит сам.

Кариес

Сквозь мельчайшие трещины в полости зуба инфекция и болезнетворные бактерии проникают в пульпу. Запущенный кариес — одна из самых частых причин развития пульпита.

Любые повреждения или осложнения заболеваний могут привести к плачевным последствиям, если их не лечить. Некроз пульпы зуба — процесс отмирания тканей при распространении зараженных клеток. Распознать аномалию можно по сероватому цвету зуба и непрекращающейся ноющей боли. Во время лечения врач проведет депульпацию, прочистит и запломбирует каналы.

Терапевтические методы лечения пульпы зуба

Терапевтическими, или консервативными называют способы лечения, позволяющие обойтись без удаления ткани. Данные методы сохранения пульпы зуба доступны не всем пациентам, имеются определенные показания:

возраст не старше 40 лет;
глубокий кариес;
острый серозно-гнойный или фиброзный пульпит;
вскрытие пульпы зуба вследствие травмы;
отсутствие врачебного вмешательства в процесс воспаления до настоящего времени.

Как правило, стоматолог обрабатывает операционное поле антисептическими растворами, удаляет пораженные ткани и закладывает в полость лекарственный препарат. Существует две методики выполнения данной процедуры.

Непрямое покрытие пульпы зуба. На дно полости закладывается антибактериальное средство, стимулирующее выработку костного вещества. Регенерация проходит естественным образом.
Прямое покрытие пульпы зуба. Медикамент накладывается непосредственно на мягкую ткань для сохранения жизнеспособности здоровых клеток, затем изолируется прокладкой.

Далее зуб реставрируется временными материалами, после вторичного осмотра — восстанавливается окончательно.

Хирургические методы лечения пульпы зуба

В случае когда терапевтические способы бессильны, остается только удаление пульпы зуба. Вариант применяется в тех случаях, когда иммунитет пациента ослаблен, заболевание находится на стадии обострения или зуб в дальнейшем будет использоваться в качестве опоры для протезирования. Хирургическое вмешательство подразумевает ампутацию или экстирпацию пульпы зуба.

Ампутация пульпы зуба — во время процедуры удаляется лишь коронковая часть. Назначается при остром пульпите или механическом повреждении зубной мякоти.
Экстирпация — полное удаление пульпы. Используется при всех формах пульпита.

Пульпа может быть удалена витальным способом, то есть под анестезией без предварительного умерщвления. Если данный метод невозможен, врач прибегает к девитализации пульпы зуба — токсичное вещество оставляется в полости примерно на сутки, после чего отмершая ткань безболезненно извлекается. К средствам для девитализации пульпы зуба относят мышьяковистую или параформальдегидную пасту.

Запломбированный зуб после удаления пульпы может немного болеть при надкусывании. Дискомфорт не является отклонением от нормы, если неприятные ощущения прошли в течение недели. В противном случае следует обратиться к стоматологу.

Зуб без пульпы называют «мертвым», поскольку в нем больше не осталось сосудов и нервов, а, значит, он не получает питания и не реагирует на внешние раздражители. Со временем это может привести к его потемнению и даже разрушению. Поэтому крайне важно проходить профилактический осмотр у стоматолога раз в полгода, при возникновении тревожных сигналов обращаться к врачу, а не лечиться народными методами самостоятельно или оставлять проблему без внимания.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРЯМОГО ПОКРЫТИЯ ПУЛЬПЫ В ПОСТОЯННЫХ ЗУБАХ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ КОРНЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА «BIODENTINE»

К возможным причинам поражения постоянных зубов относят травму зуба и кариозное поражение, в том числе скрытые кариозные полости и механическое ятрогенное обнажение пульпы при препарировании кариозной полости.

Лечение пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей – сложная и ответственная задача, стоящая перед детским стоматологом. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний, правильности проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней, сохранение функциональной ценности зуба. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность применения методик, сохраняющих пульпу жизнеспособной при лечении осложненного кариеса постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей [1].

Максимально длительное сохранение витальности пульпы способствует завершению апексогенеза, то есть процесса физиологического формирования корня и структур периодонта, которое происходит при жизнеспособной ростковой зоне и всей или части пульпы и выявляется рентгенологически.

Гистологически подтвердить успешный исход консервативных методов лечения невозможно, его оценивают по рентгенологическим признакам: образование дентинного мостика, продолжение развития корня в длину, утолщение стенок корня.

В настоящее время, подходы к терапии пульпы зубов с незавершенным формированием корней смещаются в сторону регенерации и реваскуляризации. Таким образом, важным свойством материалов, кроме поддержания жизнеспособности пульпы зуба, становится и восстановление ее функций – индуцирование образования дентина [2].

На сегодняшний день в литературе широко обсуждаются вопросы прямого покрытия витальной пульпы материалами на основе портланд-цемента, в частности материалом «Biodentine» [3].

Основными его компонентами являются трикальций и дикальций силикаты и карбонат кальция. Препарат позиционируется как биоактивный заменитель дентина, обладает механическими свойствами сходными с таковыми дентина зуба и может замещать его и в области коронки, и в области корня. Обладает хорошей стабильностью, надежными герметизирующими свойствами может использоваться в качестве временной пломбы [4].

Кроме того, высокий уровень механической прочности, низкий уровень пористости материала, высокий уровень адгезии к тканям зуба, вследствие формирования микромеханического «якоря» в процессе роста кристаллов гидроксиапатита в дентинных трубочках, создают оптимальные условия для поддержания витальности пульпы благодаря плотному запечатыванию дентинных канальцев 5.

По данным литературы 12, в исследованиях материала in vitro и in vivo, «Biodentine» не оказывал разрушающего действия на клетки пульпы. «Biodentine» активирует высвобождение TGF-B1 (growthfactor), тем самым активируя ангиогенез, клеточную дифференциацию, дентинную регенерацию и минерализацию, стимулирует образование третичного дентина.

Использование метода прямого покрытия пульпы позволяет изолировать пульпу от кариозной полости путем создания механического барьера, представляющего собой репаративный дентин, вырабатываемый клетками пульпы при контакте с биоактивным материалом. Данный метод лечения позволяет сохранить жизнеспособной всю пульпу и добиться апексогенеза.

Прямая пульпотерапия проводится в один этап и включает в себя местную анестезию после подтверждения витальности зуба, изоляцию операционного поля, полное удаление инфицированного дентина, медобработку операционного поля, гемостаз, покрытие пульпы лечебной прокладкой и реставрацию зуба.

Успех лечения пульпы методом прямого покрытия определяется исходным состоянием пульпы, свойствами материала для покрытия пульпы, а также герметичностью изоляции пульпы за счет адекватной реставрации зуба. По данным ряда авторов метод прямой пульпотерапии при правильном проведении обеспечивает от 80 % до 90 % успешных результатов [13].

Целью нашего исследования являлась оценка клинической и рентгенологической эффективности метода прямого покрытия пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями при использовании материала «Biodentine» в сравнении с материалом «Триоксидент».

Материалы и методы исследования. Исходно дети в возрасте от 7 до 13 лет (n=24) были разделены на две группы – группу, пролеченную методом прямого покрытия пульпы с использованием материала на основе дикальций- и трикальцийсиликатов и карбоната кальция (группа «Biodentine», n=11) и группу, пролеченную методом прямого покрытия пульпы с использованием материала на основе оксидов кальция, кремния и алюминия (группа «Триоксидент», n=13).

В группе «Biodentine» было вылечено 25 постоянных зубов с несформированными корнями у 11 детей в возрасте от 7 до 13 лет.

В группу «Триоксидент» включены 24 постоянных зуба с несформированными корнями у 13 детей в возрасте от 7 до 13 лет.

Критериями включения были:

1. Случайное вскрытие пульпы не более 1 мм в диаметре при механической обработке кариозной полости при лечении кариеса;

2. Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1 мм в диаметре, если после травмы прошло не более 12 часов), при отсутствии жалоб на боли от температурных и химических раздражителей длительного характера (более 2–3 минут);

3. При проведении прямого покрытия кровотечение из обнаженного участка пульпы должно останавливаться самопроизвольно или после 2-минутной ирригации изотоническим раствором хлорида натрия;

4. Отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящий момент и в анамнезе;

5. При клиническом обследовании отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб;

6. Отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях.

Критериями исключения были:

1. Пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями;

2. Пациенты, получавшие в течение последнего месяца антибиотики, кортикостероиды, препараты антибактериального действия;

3. Пациенты, которым после начала лечения потребовалось назначение противовоспалительных, антимикробных препаратов в связи с возникновением общесоматического заболевания;

4. Патологические рентгенологические изменения в периапикальных тканях;

5. Нежелание пациента или его родителей продолжать лечение;

6. Аллергические реакции на применяемые препараты.

После обезболивания проводилось тщательное удаление инфицированного дентина, далее осуществлялась медикаментозная обработка полости антисептиками в низких концентрациях (0,05 % водный раствор хлоргексидинабиглюконата).

Покрытие обнаженного участка пульпы и полное восстановление коронки зуба выполнялось у пациентов первой группы материалом «Biodentine», отверждение его занимает 12–15 минут (окончательное отверждение 4 часа), сроком до 6 месяцев. Материал вносили под небольшим давлением. Для адаптации временной пломбы по окклюзии использовались режущие инструменты, так как использование роторных инструментов противопоказано. Во второе посещение (через 48 часов – 6 месяцев) – при отсутствии симптоматики верхний слой материала до уровня эмалево-дентинной границы снимался и проводилась реставрация зуба. Оставшийся «Biodentine» может рассматриваться как материал, замещающий дентин, и может быть оставлен в глубокой полости.

При лечении пациентов второй группы обнаженную пульпу покрывали тонким слоем материала «Триоксидент», отверждение которого происходит в течение 10 минут (окончательное отверждение через 24 часа). Заканчивали работу постановкой временной пломбы из стеклоиономерного цемента. Во второе посещение (через 1 месяц) при отсутствии отрицательной динамики производилась реставрация коронки фотокомпозитным материалом.

Поскольку распределение величин не соответствовало гауссовскому, нами был использован непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p

Читайте также: