Стадии формирования зубов по точилиной

Опубликовано: 01.05.2024

Процесс формирования постоянных зубов проходит параллельно с временными. Сразу после рождения каждый младенец имеет около 16 зачатков, которые находятся в неактивном состоянии. После начала резорбции и выпадения молочных зубов постоянные начинают интенсивное развитие, завершающееся их прорезыванием. Весь процесс формирования коронки и корня разделен на несколько этапов, каждый из которых имеет физиологические и временные особенности.

Внутричелюстное развитие

Постоянный прикус формируется на основе зубных пластинок, которые формируются внутри ямок из многослойного плоского эпителия. Примерно на 5-м месяце эмбрионального развития ребенка вдоль нижнего края зачатков временных зубов появляется эмалевый орган. По мере врастания в него мезенхимы формируются зубные сосочки и мешочки.

Всего у каждого ребенка в двух челюстях находится 20 зачатков для развития замещающих постоянных зубов, 16 из которых присутствуют на момент рождения, а остальные 4 появляются на 1-5 году жизни. Находясь в одной альвеоле с молочными, спустя время они отделяются от них костной перегородкой и размещаются в отдельных лунках. Зубные пластины растут в направлении кзади. Активно развиваются основные зубные ткани – дентин, пульпа, эмаль, а также кровеносные сосуды и нервные волокна.

Прорезывание

Выход постоянных зубов из места закладки и развития в ротовую полость, при условии правильного развития ребенка, совпадает с периодом выпадения молочных. Как правило, замена происходит в той же последовательности, что и прорезывание при формировании временного прикуса.

Первые постоянные зубы появляются в период 5-6 лет. Это – первые постоянные моляры, которые не имеют временных предшественников. Они же первыми подвергаются процессу обызвествления твердых тканей после рождения ребенка. После этого появляются премоляры, вторые моляры, центральные и боковые резцы, клыки.

При проблемах с резорбцией временных корней и другими сложностями, препятствующими нормальному прорезыванию, выполняют удаление молочного зуба и оказывают другую стоматологическую помощь. При этом учитывается факт генетической предрасположенности и другие особенности развития ребенка.

Согласно ВОЗ, стандартными сроками развития и прорезывания считаются:

Центральные резцы. Минерализуются на 4-5 году жизни. Появляются во рту в 6-8 лет, при этом формирование корня завершается только к 10 годам.
Боковые резцы. Прорезаются в возрасте 8-9 лет. Полная минерализация эмали происходит на 4-5 году жизни ребенка, а корневая система продолжает развитие до 10 лет;
Клыки. Эмаль минерализуется в 6-7 лет. Выходят на месте временных в 10-11 лет и завершают полное формирование в 13 лет.
Первые премоляры. Проходят полную минерализацию в возрасте 5-6 лет и появляются во рту в 9-10 лет. Корневая система этих зубов формируются к 12 годам.
Вторые премоляры. Минерализуются к 6-7 годам. Обычно прорезываются в возрасте 11 лет и полностью завершают развитие к 12 годам.
Первые моляры. Являются самыми первыми постоянными зубами. Минерализуются в 2-3 года, прорезаются в 5-6 лет и полностью формируются к 10 годам.
Вторые моляры. Появляются у детей в 12-13 лет и завершают развитие к 15 годам. При этом их внутричелюстной рост и минерализация проходит в период 7-8 лет.

Последними постоянными зубами, появляющимися в возрасте 18-25 лет, являются третьи моляры. Окончательное их развитие может длиться до 30 лет.

Формирование периодонта и корней

Данный этап развития начинается после прорезывания постоянных зубов и обычно продолжается в течение 3,5-5 лет. Он включает в себя процессы развития окружающих тканей, а также корневой системы. При этом коронка постоянных зубов на этом этапе практически полностью сформирована и готова к активной минерализации после прорезывания.

Период развития корневой части и тканей периодонта разделяются на такие стадии:

активный рост зубного корня в длину;
развитие и крепление верхушки корня;
незакрытая верхушка корня;
формирование и укрепление периодонта;
завершение развития периодонта и корня.

Стабилизация

Данный этап завершает физиологическое развитие постоянных зубов. Считается, что на этой стадии они полностью сформированы и готовы к нормальной жевательной нагрузке. В целом процесс развития постоянных зубов происходит значительно медленнее, чем временных, и в среднем занимает около 10 лет. Как правило, стабилизация наступает после полного окончания роста корневой части, которая нередко продолжается до 14-16 лет.

Периоды развития:

Внутриутробный
Беззубый рот новорожденного (от рождения до начала прорезывания молочных зубов 6 – 8мес)
Период формирования прикуса молочных зубов (6 мес – 3 года)
Сформированный молочный прикус (3-6 лет)
Сменный прикус-
1. Ранний сменный (-9)
2. Поздний сменный (7-6 12-13)
Период прикуса постоянных зубов

Внутриутробный период. Морфологические особенности

участки мезенхимы, разрастаясь, образуют жаберные дуги
из 4-х пар самые крупные мандибулярные дуги – из них зачатки ВЧ и НЧ
Латеральный носовой отросток
Медиальный носовой отросток
Вч-ой отросток
Нч-ой отросток
Ротовая щель
Лобный отросток
Носовое отверстие глаз.

На 3-й неделе формируется первичная ротовая полость

7-8-недяля деление ротовой полости с образованием твердого и мягкого небя

Язык (занимает большую часть)

Меккелев хрящ НЧ

На 6-7 неделе соотношение челюстей по сагиттальной плоскости. Наблюдается прогнатия. Верхняя челюсть впереди нижней.

На 8 неделе начинается сращение небных отростков и меняется направление роста ВЧ. Язык опускается вниз, стимулирует рост НЧ, вызывая ее переднее положение относительно верхней (эмбриональная прогения)

К 9-й неделе небные пластины срастаются по средней линии образуется твердое небо и носовая полость отделяется от ротовой.

8 недель 30 мм длина зародыша

10 недель – 40 мм

Аномалии возможны в связи с тем, что ткани двигаются с латеральной стороны.

Поперечная расщелина лица

Горизонтальная расщелина лица

Расщелины верхней губы, нижней губы

Развитие зубов начинается с верхней и нижней зубных пластинок, которые определяются на 8 неделе развития. Из каждой пластинки образуется по 10 зачатков молочных, а затем зачатки постоянных зубов

Закладка
Дифференцировка
Гистиогенез

С развитием зачатков зубов связан рост челюстей и альвеолярных отростков.

В 5-6 месяцев усиливается рост зубных фолликулов и соответственно альвеолярных отростков

В 7-8 месяцев темпы роста и минерализации несколько замедляются

С 9 м усиливается рост альвеолярных отростков, активизируется минерализация мол зубов

Воздействие пат факторов на разных этапах развития зачатков ведут к аномалиям зубов

Беззубый рот новорожденного

К моменту рождения – младенческая ретрогения
НЧ позади верхней на 5-7 мм
Вертикальная щель м/у челюстями 2,5 мм
Альвеолярные дуги имеет форму полуокружности
Высота прикуса удерживается десневыми валиками
Округлая форма десневых валиков не препятствуют движениям НЧ
Слабо выражен суставной бугорок, плоская суставная ямка, не сформирован суставной диск
К концу периода – ортогнатичекое соотношение челюстей.

Функциональные особенности

Возможность одновременного дыхания и глотания – т к высокое положение надгортанника
В норме выражен сосательный рефлекс
Инфантильный тип глотания 9во время глотания язык отталкивается от губ)
Большая амплитуда сагиттальных движений НЧ.

Период формирования молочного прикуса

Сроки, последовательность, парность прорезывания зубов

Кол-во молочных зубов – 20

Исключение клыки сначала чаще прорезываются на ВЧ

Сроки прорезывания

Особенности

Отсутствие трем и физиологической стираемости зубов
Полукруглая форма зубных дуг
Передний отдел нижнего ряда уплощен (2 – 2,5 года)
Отсутствие сагиттальная и трасверзальная компенсационных окклюзионные линии
Все зубы, кроме нижних центральных имеет по два антагониста
По одному антагонисту имеет верхние вторые моляры
Дистальные поверхности м2 находятся в одной плоскости
Линии, проходящие м/у центральными резцами совпадают на ВЧ и НЧ
Глубокое резцовое перекрытие (2,5 года)

Сформированный молочный прикус

Рассасывание корней молочных зубов
Физиологические тремы и диастемы
Физиологическая стираемость
Активные рост челюстей по сагиттали
Уменьшение глубины резцового перекрытия до «прямого соотношения»
Дистальные поверхности вторых моляров и клыков стоят с мезиальной ступенью

Становятся видны все возможные движения в суставе (около 3-хлет), формируются связки
Формируется речь
Переходный тип глотания
В норме носовое дыхание
Заканчивается формирование ВНЧС:
1. Верхнее-передний отдел суставной ямки
2. Нижни-задний отдел суставной ямки
3. Суставной диск
4. Суставной бугорок
5. Суставная капсула
Совершенствуется функция жевания
Чистое произношение звуков речи
Соматический тип глотания (переходный тип, элементы соматического)

Сменный прикус

Рассасывание корней
Физиологическая стираемость (если не ереводить ребенка не твердую пищу стираемости нет, это мешает развитию)
Выпадение молочных зубов
Прорезывание постоянных зубов (сроки, последовательность, парность)
Замедление роста челюстных костей (после прорезывания 6-ых зубов)

Функциональные особенности

Неполноценная функция жевания в связи с рассасыванием молочных и незаконченным формированием постоянных зубов (их корней)
Отсутствует чистота звуков
Более выраженные элементы инфантильного глотания (из-за отсутствия передних зубов)

При соотношение вторых молочных моляров с мезиальной ступенью первые постоянные моляры устанавливаются правильно

Если дистальные поверхности вторых молочных моляров стоят в одной плоскости возможно развитие окклюзии по 2 вариантам:

правильное соотношение М6
дистальная окклюзия

Иногда помогает трема м/у клыком и 4-м зубов – это позволяет соскользнуть зубам медиально.

Постоянный прикус

Кол-во постоянных зубов 28 – 32 (если показано удалить 1- восьмой зуб, то удаляют все 8)
Форма верхней зубной дуги – полуэлипс
Форма нижней зубной дуги – парабола

Каждый зуб имеет 2 антагониста (кроме 3.1, 4.1, 1.8, 2.8)
Каждый верхний зуб контактирует с одноименным зубом и позади стоящими
Зубы касаются контактными апроксимальными точками. (если нет апроксимальных контактов такой прикус не устойчив, патологическая окклюзия не может существовать без саморазрушения.

Непременное условие правильной окклюзии – бугор верхнего постоянного моляра должен находится в фиссуре м/у мезиольным и средним щечными буграми нижнего первого постоянного маляра (ключ окклюзии – Энгль)

Энгель не утверждал, что этого критерии достаточно для характеристики нормальной окклюзии

Верхние клыки находятся м/у нижними клыками и премолярома

Сагиттальная щель м/у резцами 1 – 2 мм

В переднем отделе – верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3, м/у ними имеется режуще-бугорковый контакт

Высота коронок уменьшается от резцов к молярам (исключение – клыки)

Если верхние резцы перекрывают более чем на 1/3 увеличивается резцовый путь – это ведет к большей нагрузке пародонта и зубов. Разрушение по 2 путям: 1)стираемость зубов, 2)разрушение пародонта.

Верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры, небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с продольными фиссурами нижних

Средние линии челюстей совпадают

1960 – 1964 гг. Лоуренс Ф. Эндрю проанализировал 120 пар моделей людей, которые

1. никогда не лечились у ортодонта

2. Были приятной открытой внешности

3. имели в целом правильный прикус

4. не выиграли бы от ортодонтического лечения.

Выбрал параметры (6ключей окклюзии по Эндрюсу)

Сравнение лучшего в результатах лечения и лечшего в природе позволил сформулировать 6 исключительно значимых признаков нормальной окклюзии.

Соотношение моляров

Дистальная поверхность дистально-щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхность мизео-щечного бугра нижнего второго моляра

Мезиально-щечный бугор вер пер контактирует с фиссурой м/у щечными буграми нижнего первого моляра

Мезиальный небный бугор вер пер моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра

Ангуляция (мезио-дистальный наклон) коронки.

Десневая часть длинных осей коронок более дистальная, чем окклюзионная.

Инклинация коронки (вестибуло-оральный наклон).

Коронки верхних и нижних резцов имеют вестибулярный наклон

Коронки верхних боковых зубов (от клыков до моляров) имеют одинаковый язычный наклон

Коронки нижних боковых зубов (от клыков к молярам) имеют язычный прогрессирующий наклон

В норме не должно быть поворотов зубов.

При повороте по своей оси моляры и премоляры занимают больше места в мезио-дистальном направлении, что ведет к нарушению окклюзии.

Пространства м/у зубами

В норме м/у зубами плотные контактны (никаких промежутков)

Окклюзионная линия

В норме окклюзионная линия варьирует от плоской до легкой вогнутости (до 2 мм).

При глубокой возникает неправильное положение верхних зубов, оптимальная окклюзия невозможна.

Прямая оптимальна для нормальной окклюзии

Реверсивная линия способствует образованию промежутков м/у зубами. (выгнутая).

Зубы. Развитие зубов. Строение зуба. Сроки прорезывания молочных зубов.

Зубы, dentes, представляют окостеневшие сосочки слизистой оболочки, служащие для механической обработки пищи. Филогенетически зубы происходят из рыбьих чешуи, растущих по краю челюстей и приобретающих здесь новые функции. Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло свое отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека два раза: 1) временные, молочные, dentes decidui, и 2) постоянные, dentes permanentes. Иногда бывает 3-я смена. (Наблюдался случай 3-й смены зубов у 100-летнего мужчины).

В строении чешуи акул видны важнейшие части зуба — эмаль и дентин, так что можно говорить о гомологии зубов в процессе эволюции от акуловых рыб до человека. В ходе эволюции у рептилий зубы приобретают более прочное положение в челюстях, вследствие чего в зубе начинают различать часть, сидящую в ячейках челюсти, — корень и наружную часть — коронку, служащую для механической обработки пищи. При этом имеющее место при наземном существовании разнообразие пищи и развитие жевательного аппарата определяют развитие и специализацию зубов. В результате вместо однообразных конических зубов рыб, служащих лишь для задержки пищи, у млекопитающих появляются различные формы, приспособленные к разным видам захватывания пищи и ее обработки, а именно: для разрывания (клыки), резания (резцы), раздробления (премоляры) и растирания (моляры).

Человек, относящийся к всеядным, сохранил все эти виды зубов. Однако в связи с перенесением хватательной функции с челюстей на руки у него наблюдается уменьшение величины челюсти и числа зубов. Так, у плацентарных млекопитающих число зубов достигает 44. У широконосых обезьян Нового Света зубов меньше: 36, а у узконосых обезьян Старого Света и человека их еще меньше :г2 • 1 • 2 • 3 = 32, причем у человека наблюдается резкое запаздывание развития 3-го коренного зуба (зуба мудрости), что отражает тенденцию к регрессу зубов. В качестве аномалии описан случай беззубости у. человека.

Зубы явились первыми твердыми структурами в теле древнейших позвоночных, возникшими раньше других частей скелета. Палеонтологи узнали о возникновении позвоночных в конце палеозоя только потому, что от этого времени до нас сохранились лишь зубы. Так как форма их соответствует способу питания и образу жизни, то палеонтолог может определить по зубам ископаемые формы животных и человека.

Развитие зубов.

Развитие зубов у человека начинается приблизительно на седьмой неделе эмбриональной жизни. К этому времени в области будущих альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти возникает утолщение выстилающего ротовую полость эпителия, который начинает врастать в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Вскоре эта эпителиальная пластинка, продолжая расти в глубину, разделяется по своей длине на две вторичные пластинки, расположенные по отношению друг к другу почти под прямым углом.

Передняя, или щечно-губная, пластинка в дальнейшем расщепляется и превращается в открытую складку эпителия, отделяющую губу и щеки от десны и ведущую, следовательно, к образованию преддверия ротовой полости. Задняя, зубная, пластинка принимает более вертикальное положение. По краю этой пластинки возникают разрастания эпителия, принимающие форму колбо-видных выпячиваний и являющиеся зачатками молочных зубов. Эти выпячивания называются зубными колбами, или эмалевыми органами. После образования эмалевых органов зубная пластинка продолжает расти в глубину таким образом, что эмалевые органы оказываются расположенными на ее передней (т. е. обращенной к губе или щеке) стороне.

Развивающийся эмалевый орган приобретает вскоре после своего возникновения форму чаши или колокола, причем соответствующее углубление оказывается заполненным мезенхимой, образующей сосочек зубного зачатка.

Эмалевые органы постепенно утрачивают связь с зубной пластинкой, и зубные зачатки становятся при этом совершенно обособленными.

В обособившихся зубных зачатках возникают составные части зуба таким образом, что клетки эпителия дают начало эмали, из мезенхимной ткани сосочка образуются дентин и пульпа, а из мезенхимы, первоначально окружающей эмалевый орган в виде зубного мешочка, возникают цемент и корневая оболочка.

По мере роста в длину зубного зачатка становятся все более высокими и костные стенки альвеолы.

Зубы расположены в ячейках альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, соединяясь при помощи так называемого вколачивания, gomphosis (gomphos, греч. — гвоздь) (название неправильное, так как на самом деле зубы не вколачиваются снаружи, а вырастают изнутри — пример формализма в описательной анатомии). Ткань, покрывающая альвеолярные отростки, носит название десен, gingivae. Слизистая оболочка здесь посредством фиброзной ткани плотно срастается с надкостницей; ткань десен богата кровеносными сосудами (поэтому сравнительно легко кровоточит), но слабо снабжена нервами.

Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом.

О. С. Сарышева
детский стоматолог клиники «Дента Ареа» (Краснодар)

Чтобы четко понимать термины «гипоплазия», «гипоминерализация» и «гипоматурация» необходимо вспомнить процесс образования и созревания эмали. Эмаль является секреторным продуктом эпителия. Образование эмали (амелогенез) происходит в три стадии.

Первая стадия – секреция органической основы эмали и первичная минерализация. Процесс минерализации начинается уже через несколько минут после образования органической основы. Эта эмаль на 30 процентов состоит из органических компонентов и на 70 процентов из минеральных солей. Первичная эмаль очень мягкая и похожа по консистенции на хрящ и не может выполнять свои функции.

Второй этап – стадия созревания или вторичная минерализация. В этот период происходит насыщение минеральными компонентами и вымывание органического матрикса (главным образом белков) и воды. Локализация – режущие края передних зубов и жевательные бугорки, далее процесс вторичной минерализации направляется к шейке зуба.

Окончательная минерализация – третий этап. Этот процесс (третичной минерализации) происходит уже после прорезывания зуба. Ионы поступают преимущественно из слюны. Поэтому очень важен минеральный состав слюны (достаточное содержание ионов кальция, фосфора и фтора). Именно ионы фтора включаются в кристаллы гидроксиаппатитов и повышают кислотоустойчивость эмали.

В дальнейшем на протяжении всей жизни происходят процессы деминерализации и реминерализации. В норме эти процессы сбалансированы.

Итак, гипоплазия – это нарушение развития, которое приходится на период секреции эмали (от греч. hypo — уменьшение, plasia — образование).

Если же нарушен процесс минерализации эмали, то такое состояние называется гипокальцификация. Такая эмаль изменена в цвете (желтый оттенок) и легко разрушается под действием кариесогенных факторов. Есть также термин гипоматурация – менее выраженные нарушения минерализации, на первый взгляд эмаль может выглядеть вполне здоровой, но даже при зондировании отмечается ее неполноценность и недостаточная твердость. Эти нежелательные изменения происходят не только в эмали, но и в дентине (это доказывается многочисленными исследованиями).

По данным литературы, 60 % всех случаев гипоплазии развивается в первые 9 месяцев жизни ребенка. В этот период большинство зачатков постоянных зубов находится в челюсти, в то же время любые острые или хронические заболевания способствуют нарушению физиологического равновесия организма. В практике врачи стоматологи часто сталкиваются с совокупностью этих нарушений развития (гипоплазия и гипоминерализация).

Ближайшие события

Гипоплазия может быть системной (симметрично поражаются зубы, которые формируются в один период времени) и местной (зубы Турнера). Местная гипоплазия – это поражение одного зуба. Происходит это из-за травмы фоликула или из-за распространения воспалительного процесса временного зуба на зачаток постоянного.

Что должен знать врач-стоматолог?

Зубы с выраженным дефектом развития эмали часто очень трудно обезболить! Эти зубы настолько чувствительны, что ребенок с трудом может чистить зубы и принимать пищу. При осмотре в кресле высушивание таких зубов воздухом из пустера тоже вызывает сильно выраженную болезненную реакцию.

Из-за нарушения образования белкового матрикса протравливание эмали и дентина не дает нужного «монолитного» эффекта сцепления (сила сцепления «пораженная эмаль/композит» намного меньше, чем в зубах со здоровой эмалью). Важно объяснить родителям необходимость частых профилактических осмотров и контроль за качеством гигиены дома.

Когда я вижу зубы с дефектом развития эмали, то возникают следующие вопросы: насколько глубоко поражена эмаль? В каком объеме убирать измененные в цвете ткани? Насколько долговечна будет моя реставрация?

Рис. 1. Гипокальцинация зуб 3.6.

Рис. 2. Состояние этого же зуба через два месяца. Разрушение эмали прогрессирует. Планируется восстановление стандартной коронкой.

Клинический случай

Ниже приведен пример лечения верхних резцов у девочки 9 лет. Зуб 2.2. эмаль матово-белого цвета, размягченная. Зуб 2.1 несколько месяцев назад был восстановлен в другой клинике, но матово-белая эмаль тоже размягченная.

Фото 5 и 6 показывают, насколько размягчена эмаль. Обратите внимание – это состояние эмали после удаления налет порошком карбоната кальция методом Эйр Флоу.

Зубы восстановлены композитным материалом.

Обратите внимание на разрушение эмали зуба 1.2 через пару месяцев.

Зуб 1.2 обезболивание, изоляция, очищение карбонатом кальция Эйр Флоу.

Зуб 1.2 восстановлен композитным материалом.

Фронтальная группа зубов видна при улыбке, поэтому состояние передних зубов «бросается» в глаза родителям. Но боковая группа зубов также часто поражена и незаметно разрушается. Ниже приведен пример лечения гипоплазии осложненной кариесом у ребенка 8 лет.

Зуб 1.6. Проведено обезболивание, изолирование, очищение Эйр Флоу.

Препарирование, окрашивание кариес-маркером.

Зуб восстановлен композитным материалом.

Самое важное — это качественная гигиена в домашних условиях и регулярные проф. осмотры. На плановых осмотрах (периодичность каждые 3-4 месяца) я проверяю качество гигиены (окрашиваем налет), показываю технику чистки зубов детям и родителям (ведь без помощи родителей справится иногда сложно). Иногда после осмотров возникает чувство беспомощности, ведь количество неочищенного налета поражает. Но все в руках родителей, еще раз провожу урок гигиены и еще раз акцентирую внимание на важности отсутствия налета.

Рис. 15. Окрашенный налет.

Рис. 16. Зубы очищены от налета, проведен урок гигиены.

Сарышева Оксана Сергеевна, детский врач-стоматолог, стоматолог-ортодонт, Россия, Краснодар

Sarysheva O. S., Pediatric dentist, orthodontist, Russia, Кrasnodar

350088, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Сормовская, 218

Тел: +7 (903) 411-54-20

Гипоминерализация постоянных зубов

Hypomineralization of permanent teeth

Аннотация. Статья будет полезна практикующим врачам (детским стоматологам и стоматологам общей практики). Статья содержит теоретическую часть (механизм развития гипоминерализации) и небольшие практические рекомендации (частоту профессиональных осмотров) по ведению пациентов с гипоминерализацией после лечения.

Annotation. The article will be useful for practicing physicians (pediatric dentists and General dentists). The article contains the theoretical part (the mechanism of development of hypomineralization) and a small practical recommendations (frequency of professional inspections) for management of patients with hypomineralization after treatment.

Ключевые слова: Гипоминерализация, кариес.

Keyword: Hypomineralization, caries.

Литература

Т.Ф.Виноградова «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей»;
Л.А. Хоменко, Е.И.Остапко, Н.В.Биденко «Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков»;
А.Камерон, Р.Уидмера «Справочник по детской стоматологии»;
Ричард Р.Велбери, Монти С. Даггал, Мари-Терез Хози «Детская стоматология»
Деклан Миллет, Ричард Уэлбери «Решение проблем в ортодонтии и детской стоматологии».

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Читайте также: