Вкладка зуба онлей перекрывает на боковых зубах

Опубликовано: 14.05.2024

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое зубные вкладки и какие они бывают,
их плюсы по сравнению с пломбированием зуба,
зубные вкладки – стоимость на 2021 год.

Зубная вкладка – это микропротез зуба, который восстанавливает его отсутствующую часть. В стоматологии существует несколько видов вкладок, каждый из которых решает отдельные задачи. Для восстановления зубов человека, коронка которых лишь частично разрушена кариесом – применяется так называемая восстановительная вкладка. Такая вкладка в зуб чаще всего может быть изготовлена либо из металла, либо из высокоэстетичной безметалловой керамики, и она является альтернативой традиционному пломбированию зуба.

Второй вариант – это так называемые культевые вкладки, которые применяются для восстановления практически полностью разрушенных зубов. Такая вкладка состоит из двух частей – 1) нижняя часть напоминает из себя штифт, который в последующем будет фиксироваться в корневом канале при помощи цемента, 2) верхняя часть выглядит как обточенная под коронку культя зуба. После фиксации такой вкладки в корневом канале, на нее уже в свою очередь сверху фиксируется искусственная коронка.

Восстановительные зубные вкладки: фото

В нашей статье речь пойдет именно о восстановительных вкладках. Главное отличие таких вкладок от искусственных коронок заключается в том, что они покрывают не весь зуб, а лишь 1-2 его поверхности (рис.1-2). Чаще всего вкладки делают для боковых жевательных зубов, восстанавливая ими полностью или частично разрушенную жевательную поверхность. Изготовление вкладок происходит в основном из прессованной керамики и сплавов металлов, и чаще всего их классифицируют именно по материалу изготовления.

Классификация восстановительных вкладок –

1) Вкладки металлические –

Металлические вкладки обычно изготавливают из золота, серебро-палладиевого или хромо-кобальтового сплавов. Казалось бы не совсем эстетично, но т.к. вкладки расположены на жевательных зубах, то они, как правило, не попадают в линию улыбки. Металлические вкладки гораздо надежнее композитных пломб, и поэтому в Европе и США – таким вкладкам отдается предпочтение перед пломбами.

Относительная мягкость металла позволяет производить вальцовку металла, благодаря чему удается достичь минимального зазора между твердыми тканями зуба и материалом вкладки. Соответственно, это дает очень высокий срок службы таких изделий (24stoma.ru).

2) Вкладка цельнокерамическая –

Керамические вкладки бывают двух типов: из диоксида циркония или из прессованной керамики.

сначала с жевательной поверхности зуба удаляют бормашиной все пораженные кариесом ткани и формируют таким образом полость под вкладку определенной формы.
потом снимают слепок с зубов, и отдают его в зубо-техническую лабораторию, где по данному слепку отливается гипсовая модель зубов пациента. Это модель с высочайшей точностью отражает то, что имеет пациент в полости рта.
после это участок модели с отпрепарированным под вкладку зубом сканируется при помощи специального сканера, а компьютер по этим данным выстраивает трехмерную модель будущей вкладки.
после этого компьютер передает трехмерную модель на фрезеровальный станок, который без участия человека «выпиливает» данную вкладку из заготовки диоксида циркония.
после этого происходит обжиг готовой заготовки и наплавление на нее фарфоровой массы.
последний этап: фиксация вкладки на зуб пациента.

Вкладки из диоксида циркония по эстетике соответствуют вкладкам из прессованной керамики, а за счет циркониевого каркаса (культя) по прочности не уступают металлическим вкладкам. Кроме того, процесс полностью автоматизирован, поэтому ниже пресловутый человеческий фактор, способный повлиять на качество работы, кроме того, величина зазора между циркониевой вкладкой и тканями зуба – самое минимальное из всех видов вкладок (соответственно риск вторичного кариеса при адекватной гигиене минимален).

Вкладки из прессованной керамики –
изготавливаются методом литьевого прессования фарфора под давлением и высокой температурой. Позволяют добиться идеальной эстетики, если вам она так важна на жевательных зубах. Лучше всего тут себя ведет прессованная керамика IPS Emax, из которой делают также и виниры и керамические коронки.

3) Металлокерамическая вкладка –

Редко, но все же можно встретить и вкладки из металлокерамики. По стоимости они не отличаются от керамических, однако качество их значительно хуже. Дело в том, что такие вкладки часто выпадают. Это связано с тем, что коэффициент термического расширения у керамики и у металла – разный, а в условиях того, что вкладка (в отличие от коронки) занимает только малую часть зуба, то разница в коэффициентах термического расширения металла и керамики приводит к выпадению таких вкладок.

4) Вкладка композитная –

Ранее такой вид вкладок широко применялся. Изготавливаются такие вкладки из обычных пломбировочных композитных материалов, но не во рту у человека (как зубные пломбы), а в зуботехнической лаборатории. По стоимости они дороже процентов на 30% – по сравнению с пломбами из тех же материалов, а по качеству практически не отличаются от обычных пломб, например, они также темнеют и тускнеют со временем. Поэтому смысла в изготовлении таких вкладок – в принципе нет.

Преимущества вкладок перед пломбами –

Высочайшая эстетика вкладок из керамики, высокая стабильность эстетических свойств –

Керамика наиболее полно соответствует цвету и структуре эмали зуба. За счет этого зубы, жевательная поверхность которых покрыта вкладкой, абсолютно не отличима от настоящих тканей зуба. Кроме того, керамика является вечным материалом, и ее эстетика имеет пожизненную гарантию. В свою очередь пломбы из композитных материалов через 2-4 года темнеют и тускнеют, теряют свой блеск.

Качество, надежность вкладок из керамики и металлических сплавов –

Большое значение на продолжительность срока службы влияет величина зазора между собственными твердыми тканями зуба и искусственной конструкцией (вкладкой, пломбой). Граница соединения искусственного материала и тканей зуба – является наиболее уязвимым местом, в котором чаще всего возникает вторичный кариес.

Протезирование вкладками позволяет добиться того, что зазор между тканями зуба и вкладкой измеряется в микронах – настолько точно современные технологии позволяют изготовить вкладку под размер дефекта зуба. В свою очередь пломбы имеют подобные показатели в сотни раз хуже, и поэтому так часто возникает кариес на границе пломба/зуб/

Поэтому, при удовлетворительной гигиене срок службы вкладок составляет – более 10 лет, а полимерных пломб – в среднем всего 3-4 года.

Недостаток вкладок перед пломбами –

Стоимость вкладок в виду высокой себестоимости, сложности изготовления, а также их более высокого качества – заметно превышает стоимость традиционных пломб из светополимерных пломбировочных материалов.

Зубные вкладки: цена 2021

1) Керамическая вкладка: цена

из прессованной керамики: 12 000 – 15 000 рублей,
из диоксида циркония: 18 000 – 25 000 рублей.

2) Металлическая вкладка в зуб: стоимость

вкладка из хромо-кобальтового сплава – от 3500 рублей
стоимость вкладки из золота будет зависеть от массы вкладки + стоимость самой работы. Обычно вкладка из золота может весить от 1 до 3 граммов, что зависит от размера вкладки. Стоимость сусального золота 900-ой пробы для таких вкладок составляет около 60 Евро за грамм. Примерно 10% золота (от массы вкладки) идет на невосполнимые потери при производстве (испарение, потери при абразивной подготовке), что также будет учитываться в стоимости.

3) Композитная вкладка стоматология: цена
стоимость композитных вкладок обычно выше стоимости светополимерных пломб примерно на 30%. Композитные вкладки на сегодняшний день практически не применяются в виду отсталости технологии и ее низкой «полезности». Надеемся, что наша статья на тему: Вкладки в стоматологии – оказалась вам полезной!

Источники:

1. Личный опыт работы врачом-стоматологом,
2. National Library of Medicine (USA),
3. American Academy of Cosmetic Dentistry (USA),
4. «Ортопедическая стоматология. Учебник» (Трезубов В.Н.),
5. «Ортопедическое лечение несъемными протезами» (Розенштиль С.Ф.).

Вкладка представляет собой микропротез, позволяющий восстановить анатомическую форму зуба в случае повреждения коронковой части. По сути это пломба, созданная в лабораторных условиях, но эти два варианта имеют явное отличие: пломбировочный материал вводится в полость в мягком состоянии, а вкладка – в твердом. Вкладка культевая со штифтом – это простая, но в то же время эффективная конструкция.

За счет этого фактора удается добиться множества преимуществ:

- сопрягающиеся поверхности соединяются точно, без зазоров и полостей с воздухом, которые значительно ослабляют конструкцию;

- сфера применения вкладок шире, за счет возможности восстановления участков между зубами, в том числе в местах соприкосновения единиц, можно прорабатывать сложные элементы, как уголки и бугры коронок, включая возрастные и индивидуальные особенности каждого клиента;

- особенности материала исключают рецидивы кариеса, так как не происходит усадки после восстановления, сохраняется объем элемента и точное прилегание к краю перекрываемой полости;

- механическая прочность на высоте, поверхность устойчива к износу и сохраняет показатели на высоком уровне на всем сроке эксплуатации;

- в условиях лаборатории удается сформировать вещество с максимальной плотностью, за счет чего исключается проникновение в структуру окрашивающих веществ из пищи. Это позволяет добиться стабильного цвета, а так же исключает вероятность появления очагов развития потенциально опасных микроорганизмов.

Не менее сложным по способу изготовления является абатмент из диоксида циркония, который в основном создается в качестве индивидуальной реставрации. Однокорневая вкладка проще по очевидным причинам.

Классификация

В большинстве случае вкладка оказывается предпочтительнее классического пломбирования, но специфика использования в значительной степени зависит от типа изделия.

Существует несколько методов классификации, основанных на следующих аспектах:

- топография восстанавливаемого дефекта;

- материал изготовления вкладки;

- методика ее создания.

В первую очередь стоит выделить конструктивные особенности восстанавливающих систем, они варьируются в связи с принципом расположения элемента и объемом/участком, который восстанавливается.

Существует четыре типа:

Первый вариант наименее инвазивный, он используется при минимальной степени износа единицы. Подразумевается центральное положение, при котором жевательная поверхность не захватывается. Установка производится внутрь коронки на глубину, соответствующую повреждению. Подготовка зуба под штифтовую культевую вкладку требует оперативности и точности, чтобы избежать разрушения основы.

Онлей является более крупным сегментом и задействует не только центр, но и внутренние скаты бугорков. При этом элемент не охватывает жевательную поверхность целиком, выходя на внешние стенки. Накладка обычно имеет центральный стержень, который погружается в ткани зуба, и распространяется на эмаль, восстанавливая утраченный ее участок.

Оверлей необходим в том случае, когда необходимо перекрыть от одного до трех бугорков жевательной поверхности. Здесь так же имеется центральный стержень, бугорки закрываются полностью, в основном это касается ситуаций, когда эмаль сильно повреждена и прилегание осуществляется непосредственно к дентину по всей восстанавливаемой поверхности. Если реставрация требует перекрытия всех 4 бугорков, то конструкция считается трехчетвертной коронкой.

Пинлей похожи на полукоронки со штифтом, для их фиксации так же используется пины (штифты). Применяют такие системы на жевательных зубах и резцах, крепежный элемент погружается в твердые ткани. В основном система применяется для охвата всех бугорков, на резцах допускается формирование изделия с сохранением режущей кромки и вестибулярной поверхности.

Толщина вкладки на резце не должна быть меньше миллиметра, под штифт подготавливается канал с уступами по 0,5 мм и глубиной в пределах 2 мм.

Специфика использования

Микропротезы этого типа могут выполнять три функции: восстанавливающую, нагружающую и распределяющую. Метод основан на том, каким способом передается жевательное давление.

Восстанавливающие элементы призваны оптимизировать нагрузки, возникающие при пережевывании пищи. Задействуются прилегающие ткани единицы, которая была отреставрирована этим методом.

Нагружающие призваны создать опору будущего мостовидного протеза, дополнительно создать нагрузку на опорные единицы. За счет такого метода подготовки зубов создаются благоприятные условия для частичного восстановления ряда.

Установка культевой вкладки под коронку обеспечивает надежную фиксацию и позволяет решить ряд распространенных клинических проблем. Распределяющий тип используется в случае шинирования компонентов ряда, позволяет равномерно разделить нагрузку на всем задействованном участке.

Описанные аспекты позволяют выделить следующие варианты применения, соответствующие определенной клинической ситуации:

- при разрушении единицы в пределах 30-60 процентов удается эффективно восстановить форму, функциональные параметры, эстетику коронок. То есть в этом случае вкладка применяется в виде самостоятельной конструкции;

- при кариозном поражении, например, когда пломбирование не позволит достичь надежного результата. К таким клиническим ситуациям относятся следующие: в области шейки единицы образовалась полость, частично разрушены бугорки, углы или режущие кромки единиц эстетического участка;

- в случае повышенной стираемости компонентов, после перенесенной травмы и клиновидных дефектах. То есть вкладки эффективны в случае возникновения проблем различного характера некариозного происхождения;

- в качестве деталей штифтовых зубов, искусственных культей со штифтом;

- для создания опорных компонентов мостовидных протезов, если протяженность системы мала, то есть задействовано до двух удаленных компонентов ряда;

- за счет использования вкладок создаются эффективные шинирующие конструкции, необходимые для лечения заболеваний пародонта.

В то же время вкладки не являются универсальным средством для решения абсолютно всех проблем с зубами. Если полость, образованная кариесом незначительна и затрагивает менее 30 процентов объема, либо разрушение слишком масштабное и превышает 60 процентов – метод не актуален.

Не позволяют применять данный принцип единицы с неполноценными твердыми тканями, например, они слишком хрупкие или являются дискальцинированными. Вкладки не ставятся, если к полости единиц доступ затруднен.

Полости под вкладки

Отдельно классифицируются полости под вкладки, то есть проводится разделение на группы по топографии дефекта. Кариес при этом является наиболее распространенной причиной использования данного метода восстановления, потому часто рассматриваемую классификацию приурочивают именно к вариантам кариозных полостей, их положению и масштабам. Препарирование зуба под штифтовую культевую вкладку происходит стандартным инструментом, что упрощает и удешевляет процесс.

Простейший пример – это метод Г. Блэка, которая появилась еще в 1891 году. В этой системе предусмотрено разделение на 6 классов в зависимости от положения полости на той или иной поверхности единицы. Это простой метод, он удобен для врача и техника, потому используется до сих пор, уже больше века.

Установив положение полости на поверхности зуба становится значительно проще выявить условия и принцип фиксации вкладки на зубе, а так же предупредить варианты для возникновения вторичного кариеса.

На практике используют несколько видоизмененный вариант предложенной схемы, в которой содержатся буквенные обозначения областей с дефектом:

- О. Подразумевается наличие полостей на жевательной поверхности, то есть окклюзионной;

- М. Проблемы выявлены на медиальной поверхности единицы;

- Д. Обнаружены полости на дистальной поверхности;

- МО. Это комбинированный дефект, при котором разрушенный участок охватывает окклюзионную и медиальную честь единицы ряда;

- МОД. Очевидно, что полости выявлены на всех трех участках: окклюзионном, медиальном и дистальном.

О материале

Существует множество вариантов вкладок в зависимости от выбранного материала, каждый из них имеет недостатки и преимущества, о которых и поговорим.

Металлические часто создают на основе титана, это долговечный и прочный вариант, который обладает высокой сопротивляемостью всем типам нагрузок, включая истирание. Недостаток в сложности обработки сплава, которая проводится на автоматизированных фрезерных станках. Для этого используется компьютерное моделирование и высокопрочные фрезы.

Кроме того, подбирается определенный темп подачи и частота вращения инструмента, которые необходимы, чтобы снизить вибрации станка, увеличить ресурс оснастки, избежать перегрева обрабатываемой поверхности.

Д ля достижения последнего аспекта на участок обработки подается вода, но некоторые варианты настройки позволяют работать и без нее. Негативная сторона титана в том, что он заметен на фоне естественной поверхности зуба, что делает некоторые варианты реставраций неэстетичными.

Пластмасс, например, некоторые варианты акрила, капрон, полиуретан и прочие, используемые в стоматологии. Это самый дешевый из методов, в том числе по той причине, что обработка изделия проста, не занимает много времени и не требует специализированных станков и фрез.

Цвет легко подобрать под индивидуальные параметры зуба, однако, все пластики имеют пористую структуру с микроскопическими полостями. Это приводит к тому, что в них постепенно проникают красители из пищи, которые меняют цвет, а так же появляются благоприятные условия для развития колоний микроорганизмов.

Керамика: оксид циркония, оксид титана, фарфор. Это дорогостоящие реставрации, в том числе из-за дороговизны материала и сложности обработки. По прочности эти варианты не уступают металлам, но имеют эстетичный вид, можно окраску подобрать таким образом, чтобы она была идентична цвету восстанавливаемой единицы.

Композиты (керомерные). Этот тип призван удешевить реставрацию, сочетать повышенную прочность керамики и легкость/простоту обработки композитов. В данном случае есть один существенный недостаток, который присущ так же пластмассам, материал подойдет не всем пациентам из-за возможности аллергической реакции.

Схож с предыдущим комбинированный вариант, к которому принадлежат металлокерамические и металлокомпозитные вкладки.

Порой в стоматологии возникает момент, когда обычной пломбы недостаточно, но покрывать зуб коронкой всё ещё кощунственно. Тогда на помощь приходит разнообразная группа вкладок. Разнообразная по видам и методам изготовления. Вкладки — протезы (или микропротезы), восстанавливающие дефекты твёрдых тканей зубов, а в следствие этого функцию и эстетику отдельных зубов и всей зубочелюстной системы.

Но они не распространены. Не так, чтобы они являлись крайней редкостью, но подобно маргиналам, они находятся на границе двух больших путей реставрации, и каждый из них пытается занять большую нишу. С одной стороны, это пломбы, которые изготавливают здесь и сейчас, довольно быстро и экономически эффективно. Другая ниша — коронки, которые применяют уже при более значительных дефектах, а также имеют место в тех случаях, когда можно обойтись и вкладкой, но из-за более высоких функциональных качеств, продолжительного срока службы и лучшей эстетики нашли большее распространение среди врачей.

Тогда, зачем же они нам нужны? А потому, что они совершеннее пломб в функциональном плане, и терпимее относятся к тканям зуба, чем это делают коронки, но в условиях сурового рынка оказываются на заднем плане.

Виды вкладок

Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок образом, более значимым с практической точки зрения, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.

Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:

Inlay
Onlay
Overlay
Pinlay

Inlay

Самый простой тип вкладки, при котором восстанавливается одна или несколько поверхностей, но главное! без восстановления бугров. Соответственно названию «inlay», вкладка лежит внутри зуба. С функциональной точки зрения это имеет важное значение, так как в таком случае вкладка является как бы зажатой между буграми. В таком случае, даже при восстановлении боковых поверхностей, нагрузка на вкладку падает под углом, приближенным к прямому, и не приводит к смещению конструкции, что и обуславливает её высокую жизнеспособность. Но именно этот вид вкладок наиболее сильно притесняется со стороны пломб. Восстановить такие дефекты пломбировочным материалом не составляет труда, а цена между пломбой и вкладкой существенно разнится, что, как и пациентом приветствуется, так и требует большего количество времени на её изготовление, что негативно сказывается на врачебных предпочтениях.

Onlay

В ситуациях, когда один или несколько бугров разрушены либо не представляют функциональной ценности, они перекрываются вкладкой. Тогда у зуба часть бугров остаётся своих, а часть замещается вкладкой. И это главная конструкционная особенность вкладок вида Onlay. Но увы не плюс.

Биомеханика зубочелюстной системы такова, что бугры практически никогда не воспринимают нагрузку под прямым углом. В отличие от окклюзионной поверхности в области фиссур, где вкладка условно ещё больше вколачивается в зуб, вкладки с перекрытием бугром воспринимают нагрузку в совершенно различных направлениях. Это провоцирует опрокидывающий момент. Обычная искусственная коронка, воспринимая давление на бугры с одной стороны, имеет своеобразное заякоривание с другой стороны, выраженное в перекрытие бугров, не подверженным нагрузке в данный момент. В итоге, конструкции типа Onlay находятся в своеобразной декомпенсации, когда оказываемому давлению не противопоставляет достаточная фиксация. Это наносит существенный урон по репутации такого вида вкладок.

Overlay

Тип вкладок, при котором перекрываются все бугры зуба, из-за чего некоторые авторы приравнивают их к коронкам. Так называемым — экваторным коронкам. Преимущества в сравнении с предыдущим видом коронок очевидны, и обусловлены перекрытием всех бугром. И тут соперником вкладок Overlay уже выступают коронки.

Суть в том, что фиксация конструкции тем сильнее, чем больше поверхность соприкасаемых поверхностей, что мы помним из школьного курса физики. Коронки и Overlay-и полностью покрывают окклюзионную поверхность зуба, и здесь могут соревноваться только в полноте покрытия боковых поверхностей. Этот показатель очевидно лучше у коронок. А учитывая то, что коронка представляет собой цилиндр, то все стенки объединены и приближены к параллельности, что существенно потенциирует механическое сцепление искусственной коронки и культи зуба. Врачу просто ничего не стоит, чуть больше препарировать стенки, расположить границу препарирования под десной или на её уровне и добиться значительно лучшей фиксации конструкции.

Pinlay

Pinlay — особый вид вкладки, имеющий в своей конструкции штифт, с помощью которого происходит лучшая фиксация в твёрдых тканях зуба. По итогу можно применить к любому типу вкладки, на любом зубе, функционально оправданно, требует немного больше сноровки, чуть труднее в изготовлении, встречается редко.

Моё мнение таково, что использование штифта способно улучшить фиксацию вкладки зуба, и, при условии, когда обычная вкладка расцементируется и выпадет, вкладка со штифтом останется на месте, а недостаток цемента с удовольствием восполнят микроорганизмы и кариозный процесс. И получается, что приемлемые по регулярности расцементировки будут своеобразной профилактикой, при условии, что выпавшая вкладка не окажется в лёгких или ЖКТ пациента.

Помимо классификации ADA существуют и другие классификации, заключающиеся в привязке вкладки к локализации дефекта. Например, к:

классификации Блека с 5-6 классами
классификации Боянова с обозначением мезиальной (М), дистальной (D) или окклюзионной (O) локализации дефекта или их комбинации
классификации Курляндского с 3-мя типами локализации дефекта, пересекающимися с предыдущей классификации.

Вкладки классифицируют также в зависимости от материала, из которого они могут быть изготовлены. Могут из многого:

Плассмассовые
Цельнометаллические
Комбинированные металлопластмассовые или металлокерамические
Цельнокерамические
Композитные

Но с точки зрения функциональной, эстетической и экономической ценность в настоящее время имеют два последних вида вкладок. И тут мы находимся в удобном положении для сравнения вкладки и пломбы с двух ракурсов. Сравнивая пломбу и вкладку керамическую удобно оценить разницу конструкций, созданной из разных по функциональным качествам материалам. А сравнивая пломбу и вкладку композитную сравним, чем же отличаются конструкции, изготовленные из одних материалов, но в разных условиях.

Керамические вкладки

Довольно забавно выходит, когда, сравнивая пломбу из композита и керамическую вкладку, поёшь оды в честь последней, но фактически мы в подавляющем большинстве случаев работаем с композитной пломбой.

Однако же, керамические массы, какие они бы не были, и изготовленные из них вкладки по функциональным качествам превосходят композитные пломбы. И это обусловлено не только качествами материала, но и различными процессами изготовления. Изготавливая пломбу в лаборатории техник имеет привилегии, такие как значительную большую мобильность при моделировании. Это конечно лучше сравнивать в контексте композитных непрямых реставраций, однако компьютерное моделирование, которое всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику в теории должно в разы повысить процент использования керамики при замещении дефектов твёрдых тканей зубов.

Основное отличие керамики от композита заключается в большей прочности первой, что очевидно приводит к большему сроку службы непрямых реставраций. На сегодняшний день есть немало работ, статей, свидетельствующих о том, что современная керамика твёрже, чем натуральная эмаль зуба, что в свою очередь препятствует физиологическому износу реставрации, способствует скорейшему износу собственных зубов, а повышении риска сколов от таких дисгармоний. Однако, композитные пломбы после своего износа всё равно остаются на зубах, не доставляют неудобств пациенту. Это хорошо, если мотивированный и ответственный пациент регулярно посещает стоматолога и пломбы будут поддерживаться в удовлетворительном состоянии, но ведь велик процент обратных пациентов. В таком случае пломбы неудовлетворительного качества приводят к изменениям в зубочелюстной системе. Сначала компенсированным, после субкомпенсированным и т.д.

Это может прозвучать преувеличенно, но это реальность. Современные композитные пломбы имеют прекрасные эстетические и функциональные качества, но требуют большей ответственности пациента, в то время как большая стоимость вкладок, да и сам факт более совершенной конструкции у пациента будут стимулировать его к более осознанному отношению к состоянию своей полости рта.

Композитные вкладки

Как и упоминал ранее, в этом разделе выгодно рассмотреть различия между пломбой и непрямой реставрацией, то есть композитной вкладкой.

Итак, актуальные концепции лечения, современные пломбировочные материалы позволяют создать прекрасные реставрации, бешенной эстетичности, с высокими прочностными качествами, но более двух десятков лет назад были сформированы основные причины несостоятельности композитных реставраций в перспективе:

Открытые дентинные канальцы
Полимеризационная усадка
Недополимеризованный композит
Недополимеризованный дентинный адгезив
Завышенный окклюзионный контакт
Микробное заражение обработанной поверхности
Микробное заражение при разгерметизации
Отсутствие связующего агента
Недостаточная прочность дентинного адгезива
Щель в области пульпарного дна
Трещина коронковой части
Пересушенный дентин
Открытый проксимальный контакт

И если многие из этих пунктов зависят от скрупулёзности и ответственности врача и правильного выбора материалов, довольно существенно на остальные может повлиять изготовление композитной реставрации непрямым путём.

Изготавливая вкладку непрямым путём, как и говорил раньше, даёт нам большую мобильность и удобство в работе, что особенно важно при создании адекватного контактного пункта между зубами и границы пломба-зуб. Буквально, это уже граница пломба-гипс, но в этом можно найти такой плюс, как хорошая визуализация границы, и как следствие создание аккуратного краевого прилегания. Таким образом мы получаем большую возможность избежать как минимум двух осложнений – разгерметизации и открытого проксимального контакта.

Далее, полимеризуя вкладку непрямым способом, после непродолжительного засвечивания, можем извлечь реставрацию и продолжать полимеризацию с разных сторон, либо со всех сразу при использовании фотобокса. Это имеет важное значение для снижения степени усадки, в любом случае имеющая место быть, избежать С-фактора и риска недополимеризовать композит. На быстрый подсчёт мы снижаем риск таких осложнений как полимеризационная усадка, недополимеризованный композит, разгерметизация (меньшая степень усадки прямо влияет на это) и щель в области пульпарного дна (вызываемая усадкой при полимеризации).

С одной стороны, может показаться, что адгезивная подготовка под непрямую реставрацию имеет большие риски осложнений, связанные с недополимеризацией адгезива и со всеми вытекающими отсюда последствиями, но на то и есть современные лампы, мощные лампы и понимание врачом проводимой им манипуляции.

Моделируя вкладку непрямым методом врачу несомненно легче правильно воссоздать анатомию, но наверняка она потребует коррекции после фиксации. Однако, перед этим пациент у нас не сидел некоторое количество времени с открытым ртом, пока Мы моделировали ему пломбу, а следовательно у него нет той усталости в суставе, растяжения связок и мы аккуратнее можем подкорректировать окклюзионные контакты. И именно подкорректировать, так как при использовании артикуляторов мы имели прекрасную возможность создать их ровно так, как Нам необходимо в конкретной клинической ситуации.

В результате мы имеем, что непрямые реставрации способны серьёзно превышать пломбы по качеству, однако всё равно последние имеют значительно большую популярность. Конечно же дело в большей трудоёмкости, и тот с первого взгляда небольшой прирост качества не стоит затраты лишних сил.

Но что, если мы сможем объединить преимущества в скорости пломб, в качестве моделировки непрямых реставраций и качестве материала керамических реставраций? На сегодняшний день прогресс не стоит на месте и, опять же, всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику. Затрону это в следующем разделе.

Изготовление вкладки

Препарирование для изготовления вкладки довольно существенно отличается от препарирования под композитную прямую реставрацию. Мы не говорим о свободном дизайне полости. Нам необходимы ровные, немного расходящиеся стенки и ровное дно, которое может быть выравнено тонкий слоем реставрационного материала. Угол между стенками и дном стоит закруглять для снижения стресса материала и твёрдых тканей зуба в этих областях. Полость должна быть достаточных размеров, иссекаются ослабленные ткани зуба во избежание их дальнейшего скола. Этих правил огромное количество, которые зависят от материала реставрации и локализации дефекта, но есть вышеизложенные базовые правила. А остальные определяются опытом врача и правильным умением им оценивать соответствующую клиническую ситуацию.

Далее следует получение оттиска. Современные материалы позволяют получать двухслойные одноэтапные оттиски прекрасного качества, однако это касается именно материалов. Но что касаемо современных технологических решений, то мы сворачиваем на существенно иную тропу и переводим реальное положение дел в полости рта в цифру. Для этого используем внутриротовые оптические сканеры и получаемые ими оптические оттиски.

Далее также моделируем вкладку, с особенной тщательностью относимся к границе препарирования, проксимальным контактам, аккуратно проверяет окклюзионные контакты и вспоминаем век прошлый.

Сегодня делать будем иначе. Компьютерное моделирование позволит нам не просто точно смоделировать границы и контакты, но и скопировать одноименный зуб с противоположной стороны челюсти, модифицировать его под ситуацию в данной области, создать не просто множественные окклюзионные контакты, но создать их в необходимом нам месте, необходимыми по площади и высоте на микроуровнях. Да, опытные врачи могут такое сделать пломбировочными материалами в полости рта, но не каждый из нас врач с многодесятилетним опытом за плечами. Тем более, удобство в работе с цифрой, скорость в работе с цифрой совершенно точно приведут к смене приоритетов в стоматологии. Уже приводит. Смоделированная вкладка фрезеруется, и отправляется в кабинет, либо к креслу, так как фрезерный станок в самом кабинете становится привычным делом.

Если на сегодняшний день таких возможностей нет, то мы либо полимеризуем смоделированную композитную вкладку, либо отправляет восковую модель вкладки на замену её керамикой.

Далее вкладки фиксируются и довольный пациент отправляется не жевать орехи.

Вкладки как альтернатива пломбам (Заключение)

Как мы можем видеть, вкладки являются не просто альтернативой пломбам, но адекватной и оправданной заменой им в необходимых клинических случаях. Однако, с экономической точки зрения они конечно уступают обычным пломбам, которые ловко вытесняют качественный товар. Но светлое будущее не за горами, и недолог час, когда изготовить непрямую керамическую вкладку будет вопросом того же времени, что и постановка пломбы, со всеми функциональными преимуществами. Про эстетическую составляющую не берусь говорить, ибо люблю слово «современные», и современные композитные материалы в этом плане не подводят. Посмотрим, кто победит.

Применение вкладок (классификация вкладок)

Классификация вкладок

Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.

Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает:

• прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей;

• возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;

• профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;

• износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности;

• цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях.

По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

• на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;

• нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;

• распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.

В связи с этим вкладки применяют:

• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):

- при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);

- при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);

• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;

• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);

• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта.

Противопоказания к применению вкладок:

• кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);

• значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;

• зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;

• зубы с плохо доступными полостями.

Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:

• топографии дефекта;

Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)

Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса.

С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):

• О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);

• М - полости на медиальной поверхности;

• Д - полости на дистальной поверхности;

• МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;

• МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.

Классификация вкладок по конструкции

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1):

• инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а);

• онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б);

• оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в);

• пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Рис. 1-1. Виды микропротезов: а - inlay - расположен внутри коронки зуба; б - onlay - применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в - overlay - охватывает боковые стенки коронки зуба; г - pinlay - вкладка-протез, имеющая штифт

Классификация вкладок в зависимости от материала

В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:

• на металлические - из титана;

• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);

• керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;

• комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку.

Если зуб разрушен кариесом или в результате травмы – его обязательно нужно восстанавливать, в противном случае зуб можно потерять, а отсутствие даже одной зубной единицы в ряду чревато самыми неприятными последствиями для здоровья. Например, на фоне отсутствия зуба может развиться неправильный прикус, что ведет к нарушению правильного процесса пережевывания пищи и развитию различных заболеваний органов пищеварения.

Если зуб разрушен незначительно, то скорей всего для его реставрации врач применит обычную, светоотверждаемую пломбу. Но если разрушения значительны – будет правильнее использовать культевую вкладку.

Многие люди даже не знают о том, что это за конструкция - культевая вкладка и с какой целью она применяется стоматологами. А между тем применение культевых вкладок позволяет успешно проводить восстановление зубов, которые кажутся на первый взгляд совершенно безнадежными и подлежащими удалению.

В статье мы будем подробно рассказывать вам о том, что же такое культевые вкладки, какие их виды существуют и почему сильно разрушенные зубы лучше всего восстанавливать именно вкладками, а не пломбами и штифтами.

Что такое культевая вкладка и зачем она нужна?

Культевая вкладка - это не пломба и не пломба на штифте. Это специализированная ортопедическая конструкция, которая производится в зуботехнической лаборатории и задействуется для восстановления зубов, разрушенных кариесом или травмой более чем наполовину.

Конечно, даже сильно разрушенный зуб можно отреставрировать пломбой на штифте и затем поставить на него протез. Но такой подход к протезированию будет неправильным, так как большие пломбы пусть и закрепленные на штифтах просто не способны качественно держаться. Нагрузка на зуб рано или поздно приведет к выпадению пломбы на штифте вместе с протезом и тогда зуб придется перелечивать.

Избежать подобных неприятных последствий помогают культевые вкладки - они прочно закрепляются в корневом канале зуба и на них и фиксируется зубная коронка. Внешне вкладки весьма похожи на культи - обточенные зубы – отсюда и их название.

Почему культевые вкладки лучше, чем пломбы и штифты?

Пломбы и штифты применимы только в том случае, если у зуба сохранилось достаточное количество здоровых тканей. Если же от зуба остался только корень или тонкие стеночки - то восстанавливать его штифтом нельзя, так как такая методика реставрации не будет отличаться ни качеством, ни надежностью.

Во-первых, под нагрузкой штифт может сломаться и при этом повредить корень зуба. Травма корня зуба – прямое показание к его удалению, никакие методики при повреждении корневой системы не помогут вам сохранить свой зуб.

Во-вторых, протезы, установленные на большие пломбы и штифты чаще всего, выпадают через какое-то время после проведения протезирования. В этом случае лечение придется проводить заново, а это подразумевает новые и значительные финансовые расходы.

ВАЖНО: Некоторые стоматологи пробуют закрепить выпавшую коронку и штифт на цемент. Но это бесполезно: прочно конструкция держаться не будет, а кроме того – под ней может начаться воспалительный процесс, приводящий к гниению и разрушению зуба.

Поэтому при сильном разрушении зуба только культевая вкладка может дать качественный и долговечный результат протезирования.

Виды культевых вкладок

Перед установкой культевой вкладки обязательно нужно пролечить разрушенный зуб, удалить все поврежденные кариесом ткани, а также обязательно качественно обработать и запломбировать корневые каналы.

ВАЖНО: Лечение корневых каналов - процесс, в котором не должно быть допущено ни малейшей ошибки! Если каналы будут обработаны некачественно или неправильно запломбированы - в них может начаться воспалительный процесс. В нашей стоматологической клинике в Москве - « Firadent» - лечение каналов зуба проводится под микроскопом, позволяющим врачу видеть протяженность и особенности строения каналов и таким образом исключить ошибки в процессе их обработки.

После обработки каналов зуба лечением пациента начинает заниматься стоматолог-ортопед: специалист распломбирует каналы на длину будущей культевой вкладки и снимет слепок для ее изготовления. Как мы уже писали выше - культевые вкладки производятся в зуботехнической лаборатории.

Существует несколько видов культевых вкладок. Классификация вкладок ведется по материалу изготовления и по числу штифтов - креплений, с помощью которых вкладка будет прочно держаться в каналах зуба. Штифтов у вкладки может быть несколько, их количество определяется по числу каналов восстанавливаемого зуба.

По количеству штифтов выделяют следующие виды культевых вкладок:

Однокорневые;
Двухкорневые разборные и неразборные вкладки;
Трехкорневые разборные и неразборные культевые вкладки.

Многокорневые вкладки чаще всего делаются разборными - это упрощает процесс закрепления вкладки в каналах зуба. Но разборные вкладки стоят дороже неразборных конструкций: более высокая цена объясняется высокой сложностью изготовления.

Материалы изготовления штифтовых культевых вкладок

Культевые штифтовые вкладки могут быть произведены из разных материалов - керамики или же металла. Культевые вкладки со штифтами из металла чаще всего делают из сплава кобальта и хрома и применяют под установку металлических или металлокерамических протезов.

У кобальтохромовых культевых вкладок есть ряд определенных преимуществ:

Они имеют хорошие показатели биосовместимости с тканями человеческого тела;
Культевые штифтовые вкладки из этого металлосплава достаточно плотно прилегают к естественным тканям и потому при их использовании снижаются риски возникновения кариеса, воспалительных процессов и дальнейшего разрушения зуба;
Кобальтохромовый сплав имеет высокую прочность и потому коронка, установленная на штифтовую вкладку из этого материала, не даст усадки при эксплуатации.

Культевые вкладки из кобальтохромового сплава позволяют добиться правильного распределения жевательной нагрузки, что снижает риски трещин и разрушения зуба. К преимуществам вкладок из этого материала можно отнести и их демократичную стоимость.

Керамические штифтовые вкладки используются под установку безметалловых зубных протезов. Это позволяет получить безупречную эстетику восстановленного зуба. Если под керамическую конструкцию поставить металлическую культевую вкладку – она может довольно заметно просвечивать и конечно - это будет портить вид отреставрированного зуба. Поэтому под керамику ставятся только керамические штифтовые вкладки.

Как изготавливаются культевые вкладки: обзор основных этапов

Культевые вкладки изготавливаются в индивидуальном порядке для каждого пациента. Лечение начинается с осмотра пациента и консультации сразу двух специалистов – стоматолога-терапевта и стоматолога-ортопеда.

Перед тем, как с зуба будет снят слепок, по которому будет изготовлена культевая вкладка – обязательно делается качественная санация ротовой полости, а также пролечиваются все диагностированные в ходе осмотра заболевания зубов и десен. Разрушенный зуб пролечивается: из него удаляется нерв (пульпа), а также проводится пломбирование каналов. На этом работа стоматолога-терапевта заканчивается и пациентом начинает заниматься ортопед.

Дальше лечение будет идти по следующей схеме:

Протезист правильно подготовит зуб к установке культевой вкладки и выберет ее вид.

При выборе вида культевой вкладки определяется материал ее изготовления и тип вкладки (однокорневая или многокорневая, литая или разборная культевая вкладка).

Затем врач сделает слепок с челюстей пациента, который передаст в зуботехническую лабораторию, где по снятому слепку будет сделана культевая вкладка.

По слепку сначала делается модель культевой вкладки, а затем уже постоянная конструкция из выбранного материала.

Готовую культевую вкладку зубной техник передает ортопеду.

После того, как культевая вкладка будет готова - пациент приглашается в кабинет протезиста и врач устанавливает культевую вкладку в каналы зуба. На вкладку надевается временный протез и в лечении делается перерыв - до момента изготовления коронки, которую врач зафиксирует на культевой вкладке.

Преимущества и недостатки использования культевых вкладок

Главный плюс культевых штифтовых вкладок - это высокая надежность и долговечность протезирования. Такая конструкция будет прочно держать установленный протез зуба и более того - позволит добиться правильного распределения жевательной нагрузки. При применении штифтовых культевых вкладок риски выпадения коронки сводятся к нулю.

Установка коронок на культевую вкладку и штифт позволяет увеличить сроки полезной службы протеза. Кроме того, культевые вкладки помогают получить идеальную форму зуба, применимы для реставраций зубов передних и жевательных.

Недостатков у применения культевых вкладок всего два – более высокая цена и более длительные сроки протезирования. В среднем на изготовление вкладки уходит около 2-х недель.

ВАЖНО: Качественную многокорневую разборную культевую вкладку способен изготовить только опытный протезист. Поэтому так важно выбрать для своего лечения клинику, в которой работают грамотные и квалифицированные ортопеды и зубные техники, есть своя, хорошо оснащенная зуботехническая лаборатория. Наша стоматология в Москве « Firadent» на 100% отвечает этим условиям: ваше лечение у нас будет проходить с безупречным качеством и комфортом!

Есть ли противопоказания к использованию культевых штифтовых вкладок?

К сожалению, далеко не во всех случаях при протезировании зубов могут быть использованы культевые штифтовые вкладки.

Нельзя использовать культевые вкладки при следующих обстоятельствах:

При разрушении зуба ниже уровня десны;
При низком качестве пломбирования корневых каналов. В этом случае требуется провести распломбировку каналов, провести их повторную обработку и пломбирование и только после - ставить штифтовую культевую вкладку и коронку;
Противопоказанием к применению штифтовой культевой вкладки будет воспалительный процесс в области корня зуба;
Аллергия к материалам изготовления культевой вкладки на штифте.

Также вкладки не ставятся на расшатанные и подвижные зубы.

ВАЖНО: В некоторых случаях культевую штифтовую вкладку все же можно установить даже при разрушении зуба ниже уровня десны. Но для этого сначала потребуется дополнительная операция - остеотомия. Суть этой операции заключается в спиливании костной ткани до такой степени, чтобы десна оказалась ниже разрушенного зуба.

Уход за зубами после установки культевой вкладки

Сложного специфичного ухода культевые вкладки не требуют. Вам достаточно соблюдать гигиену ротовой полости, регулярно чистить зубы и периодически проходить осмотр стоматолога и процедуру профессиональной гигиены.

Для чистки коронок установленных на зубы с культевыми вкладками лучше всего использовать щетки с мягкой щетиной, также будет полезно ополаскивать рот после каждого приема пищи – специальным бальзамом или же просто чистой водой. При чистке зубов важно очищать их со всех сторон и обязательно качественно прочищать межзубные промежутки. Для этой цели применяются специальные ершики и зубная нить.

Цены на культевые вкладки

Сколько же стоит культевая вкладка? Цены на культевые вкладки могут весьма разнится: основное влияние на стоимость конструкции будет оказывать материал ее изготовления. Самый бюджетный вариант - металлические культевые вкладки. Простая неразборная (литая) культевая вкладка из металла стоит около 5000 рублей. Чуть дороже будет стоить разборная многокорневая металлическая культевая вкладка - от 6000 рублей и выше.

Наиболее высокую цену имеют культевые вкладки из керамики и циркония. Их стоимость начинается от суммы в 8000 рублей.

ВАЖНО: В цену изготовления культевой вкладки не входит стоимость установки коронки! Лечение зуба, пломбирование каналов, изготовление и установка коронки оплачиваются отдельно!

Что выбрать при протезировании - восстановление зуба культевой вкладкой или пломбой?

Что выбрать при установке коронки - восстановление зуба культевой вкладкой или пломбой? Такой вопрос часто задают врачам пациенты, решившие заняться восстановлением своих зубов. На этот вопрос ответить можно так: если ваш зуб сильно разрушен, и вы хотите, чтобы установленная коронка прослужила вам максимально долго – правильнее выбрать не пломбу, а культевую вкладку.

Да, протезирование с культевой вкладкой выйдет дороже установки коронки на обычную пломбу, но все расходы окупят себя долгим сроком полезной службы протеза и высоким качеством протезирования. Культевые вкладки позволяют сохранить и успешно восстановить даже самые безнадежные зубы!

Если у вас остались вопросы по культевым вкладкам, вы хотите узнать их точную стоимость и выяснить возможность применения культевой вкладки в вашем случае - приходите на прием к специалистам в нашу стоматологическую клинику в Москве -«Firadent»! Мы будем рады помочь вам приобрести новую красивую улыбку со здоровыми зубами!

Читайте также: