Сферическая теория артикуляции при полном отсутствии зубов
Опубликовано: 26.04.2024
Сферическая теория артикуляции, выдвинутая Monzon в 1920 г., базировалась на положении Spee о сагиттальном искривлении зубных рядов.
Согласно Monzon, щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии, проведенные через жевательные зубы по их длинной оси, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа. Радиус сферической поверхности равен 10,4 см.
Monzon сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению этого автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов.
Pleasure утверждал, что наибольшая устойчивость протеза может быть получена при постановке искусственных зубов — премоляров и первых моляров по так называемой антимонсовской кривой, а вторых моляров — по монсовской кривой. При такой постановке и применению безбугровых зубов передача жевательного давления на протез через пищевой комок осуществляется таким образом, что равнодействующая сила устраняет возможность его опрокидывания протеза в щечном направлении. Предлагаемая форма кривой вошла в литературу под названием кривой Плезюр.
Основываясь на данных Pleasure и собственных наблюдениях, Kurt рекомендовал 3 вида постановки искусственных зубов по определенным показаниям:
- 1) по горизонтальной плоскости, которая может быть параллельной линии Кампера (Camper) или же несколько отклоняться от нее — в пределах ±6°;
- 2) по сферической поверхности Avery или Pleasure (по антимонсовской кривой);
- 3) по сферической поверхности (рис. 54).
Цель, которую преследовал Kurt, рекомендуя различные формы окклюзионной поверхности зубных рядов или различные наклоны окклюзионной плоскости, заключается в изменении направления жевательных сил таким образом, чтобы улучшить стабилизацию протеза на челюсти, имеющей неблагоприятную для протезирования анатомическую конфигурацию.
В последние годы сферическая теория вновь привлекла к себе внимание научных и практических работников. Так, например, теоретическое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы человека с физико-математических позиций дали Б. Т. Черных и С. И. Хмелевский. Ими были применены сферическая система отсчета и объемный метод измерения элементов черепа человека. Для объемных измерений на черепе ими был сконструирован специальный прибор, названный авторами «антропологическим хорографом». В результате произведенных измерений авторы пришли к выводу, что окклюзионная поверхность зубных рядов представляет собой часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велики и находятся в связи с видом прикуса и возрастом.
Величина радиуса индивидуальных сфер, согласно данным Fehr (1950), колеблется от 4,8 до 60 см, однако, по его мнению, множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и в пределах средних величин. Как утверждает указанный автор, оптимальные величины радиусов колеблются от 8 до 16 мм, а по данным De Vrind — от 11 до 16 мм (рис. 55).
Методика постановки искусственных зубов по сферической поверхности заключается в следующем.
После определения высоты прикуса известным способом на нижний восковой окклюзионный валик накладывают подковообразную металлическую пластинку с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления или соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (боковыми и передними). Валики с базисами фиксируют в состоянии центральной окклюзии. Искусственные зубы используют только с низкими буграми или безбугровые.
Ficher рекомендовал при широком типе лица применять более плоскую сферу для постановки, при узком — изогнутую. Как указывал Hoffer, Reichlenbach и др. , в массовой практике достаточно использовать металлические пластинки (калотты) со средним радиусом 12,5 см. М. А. Нападов и А. Л. Сапожников рекомендуют средний радиус — 9 см, который, с учетом данных Б. Р. Вайнштейна, соответствует анатомической постановке зубов по стеклу.
Mayer предлагал свою модификацию постановки искусственных зубов. Металлические пластинки со сферическими поверхностями радиусом 8—16 см прикрепляют к восковым окклюзионным валикам верхней и нижней челюстей. Высоту прикуса заведомо несколько завышают и предлагают пациенту делать осторожные медленные жевательные движения, в результате которых пластинки без помощи врача устанавливаются в правильное положение.
Lejoyeux, также применивший сферическую постановку, использовал при этом прибор, названный им стабилоокклюдатором. Этот инструмент состоит из шарнирного окклюдатора, укрепленного на цоколе, и трех стержней, с помощью которых можно регулировать направление окклюзионной плоскости. У сферической калотты имеется приспособление для ее фиксации к верхнему стержню.
Порядок работы с окклюдатором следующий. Модели челюстей гипсуют в окклюдаторе в соответствии с плоскостью ориентации, затем удаляют верхнюю модель, устанавливают сферическую калотту на трех стержнях по окклюзионной плоскости и в этом положении скрепляют с верхней рамой. Нижние задние зубы устанавливают таким образом, чтобы их окклюзионная поверхность находилась в плотном контакте с калоттой (рис. 56). После полимеризации протеза нижней челюсти вновь определяют центральное соотношение челюстей, ставят верхние зубы и заканчивают работу по общепринятым правилам.
Метод постановки зубов по сферической поверхности показан при выраженном прогеническом соотношении челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с плоскостью ориентации угол около 70°.
Применяемая в таких случаях перекрестная постановка не обеспечивает полноценной эффективности жевания и устойчивости протезов. При перекрестной постановке нередко отмечается также изменение речи вследствие уменьшения пространства для языка, прикусывания губ и щек.
Hofier, Reichenbach отмечают, что в ряде случаев постановка зубов по сферической поверхности дает хорошие результаты, обеспечивая распределение жевательного давления равномерно и во всех точках перпендикулярно к опорной поверхности базисов.
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемОлег Исайкин
Похожие презентации
Презентация на тему: " Сферическая теория конструирования искусственных зубных рядов (Ортопедическая стоматология)" — Транскрипт:
1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра ортопедической стоматологии ОЛЕГ ИСАЙКИН
2 СФЕРИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ Сферическая теория артикуляции предполагает движение нижней челюсти вокруг общего центра. Она была создана Монсоном в 1918 году. В качестве окклюзионной была определена сферическая поверхность радиусом 9 см. Применение прикусных валиков со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не прибегая к коррекции.
3 ОККЛЮЗИОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ Общим требованием теории артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубами в фазе жевательных движений. Из этой точки зрения наиболее правильная сферическая теория артикуляции разработанная в 1918 г. Монсоном. Она была подтверждена в трудах Gabera (1960), Hampel (1980), Б.Т.Черних и С.И.Хмелевского (1965) и пр. Эти авторы применили при изучении строения жевательного аппарата и черепа данные точных наук (физики и математики) и установили, что сферическая теория артикуляции наиболее полно сравнительно с другими теориями, отображает сферические особенности строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные движения нижней челюсти. Представители сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче проводить постановку искусственных зубов.
4 ОККЛЮЗИОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ Проведенные клинические исследования доказали, что поверхностный контакт между прикусными шаблонами при перетирании пищи возможный, если их окклюзионные поверхности имеют сферическую форму, при этом для каждого пациента существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, которые обеспечивают контакты валиков. Наличие этого диапазона указывает на то, что нет необходимости в определении радиусов индивидуальных окклюзионных поверхностей и дает возможность пациенту адаптироваться к протезам сконструированным в некоторой мере неверно. Ширина этого диапазона соответствует, адаптационным возможностям жевательного аппарата.
5 ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ Протезирование больных с полной потерей зубьев необходимо проводить таким чином, чтобы не нарушать связей, которые образовались к потере зубьев. Если при определении центрального соотношения челюстей вместо протетической плоскости формировать сферические поверхности можно значительно повысить качество протезов у беззубых больных. Появляются возможности проверить контакты между прикусными валиками, а значит между искусственными зубами при перетирании пищи. Применение прикусных валиков со сферическими поверхностями позволяют проверить контакты между валиками на этапе определения центральной окклюзии и использовать выверенные окклюзионные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, которые не требуют коррекции.
6 ПРЕИМУЩЕСТВА СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ Конструирование искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям обеспечивает создание оптимального поля сил жевательного давления, что не вызывает быстрой атрофии твердых и мягких тканей протезного ложа. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает: артикуляционное равновесие в фазе не жевательных движений (Gysi); свободу движений (Hanau, Hyltebrandt); фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Gysi, Keller, Rumpel); образование безбугорковой жевательной поверхности (Fehr, Eichner и др.), исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов.
7 ПРЕИМУЩЕСТВА СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ Поэтому протезирование по сферической поверхности рационально и показано: при протезировании беззубых челюстей; при наличии одного или нескольких естественных зубов; с целью изготовления шин при пародонтозе; при коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов для создания правильных артикуляционных взаимоотношений с искусственными зубами на противоположной челюсти; для целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сфере легче производить постановку искусственных зубов.
8 УСТАНОВКА ЗУБОВ ПО СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ Постановка зубов по сферическим поверхностям улучшает фиксацию протезов, обеспечивает свободу жевательных движений, замедляет атрофические процессы в тканях протезного ложа. После получения моделей готовят прикусные шаблоны. Валики со сферическими поверхностями делают из смеси расплавленного воска с песком, заливая смесь в эластичную форму, полученную по гипсовым столбикам. Считают, что больше контактов между зубами бывает при радиусе сферы, равной 9 см. Такой радиус создают и на окклюзионных валиках. В переднем участке, равном по ширине четырем резцам, формируют горизонтальную постановочную площадку, параллельную зрачковой линии. При симметричном наклоне межальвеолярных линий применяют разборную пластинку, состоящую из трех частей: двух сферических боковых и фронтальной горизонтальной площадки, которая устанавливается между линиями клыков, или цельную, если наклон межальвеолярных линий незначительный.
9 УСТАНОВКА ЗУБОВ ПО СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуют в окклюдатор и к окклюзионным поверхностям верхнего валика слегка приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний валик срезают по высоте на толщину пластинки и наполовину по ширине с таким расчетом, чтобы была видна середина альвеолярного отростка. Сферическую площадку устанавливают и закрепляют на нижнем валике и расставляют верхние зубы строго по середине альвеолярного отростка с учетом направления межальвеолярных линий, в плотном смыкании с валиком, за исключением боковых резцов, которые приподнимают на 0,5 мм.
10 УСТАНОВКА ЗУБОВ ПО СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ С целью получения наилучших результатов желательно брать искусственные зубы, жевательные поверхности которых выполнены в виде небольших бугров, окаймленных буртиком по периферии. Окклюзионные поверхности таких зубов выполнены по сферической поверхности с радиусом 9 см и практически не требуют сошлифовки. По верхним зубам расставляют нижние, моделируют базисы и заканчивают работу по обычной методике.
11 ЛИЦЕВАЯ ДУГА Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности Б.Т. Черных и С.И. Хмелевским (1965) предложено специальное устройство – лицевая дуга, состоящая из внеротовой дуги – линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов. Лицевая дуга позволяет оформлять окклюзионные валики со сферическими поверхностями различной кривизны, с соответствием расположения по носоушной и зрачковой линии.
12 НЕДОСТАТКИ СФЕРИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ Изготовление стеновых шаблонов и валиков более трудоемко, чем восковых. Применение данной методики невозможно при наличии одиночных естественных зубов Основной недостаток методики заключается в том, что авторы стремились по в каждом отдельном случае получить индивидуальные окклюзионные кривые. Исследования Б. Р. Вайнштейна (1949) о применении сферических пластинок различных радиусов свидетельствуют о целесообразности использования сферической поверхности радиусом 148,2 см для оформления окклюзионных поверхностей прикусных валиков и последующей постановки искусственных зубов. Это значительно облегчило бы применение методики, гораздо легче проверять правильность формирования прикусных валиков, чем при наличии феномена формировать индивидуальные окклюзионные кривые, во-вторых, отпала бы необходимости пользоваться стеновыми прикусными валиками, в-третьих, формирование окклюзионных поверхностей, прикусных валиков можно было бы производить при наличии одиночных естественных зубов.
Сферическая теория артикуляции была выдвинута Monson в 1918 г. и базируется на положении Spee о сагиттальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson, щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии, проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области Crista Galli. G. Monson сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов при всех движениях нижней челюсти.
В.Т. Черных и С.И. Хмелевский дали физико-математическое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы. Есть несколько методик постановки зубов по сферической поверхности. В частности, она может быть следующей. После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом накладывают на нижний окклюзионный валик подковообразную металлическую пластинку (калотту) с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления и соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (передними и боковыми). Валики с базисами после установления необходимой межальвеолярной высоты фиксируют в положении центральной окклюзии.
Окклюзионная поверхность, как указывал Monson и другие, представляет часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велики и связаны с возрастом и характером прикуса. Хотя величина радиуса и сугубо индивидуальна, колеблясь в пределах 8-16 см, но множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и при средней величине, например в 9 см, что соответствует постановке зубов по стеклу. Следует отметить, что зубы должны иметь низкие бугры.
Метод постановки зубов по сферической поверхности показан при выраженном прогеническом соотношении челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с окклюзионной плоскостью угол 70°. Применяемая в таких случаях перекрестная постановка не обеспечивает полноценной эффективности жевания и устойчивости протезов. При перекрестной постановке нередко отмечаются также изменение речи вследствие уменьшения пространства для языка, прикусывание губ и щек.
Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская и равна по ширине четырем резцам, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую с радиусом 9 см в сагиттальном направлении поверхность. Формирующие внутрирото- вые пластинки съемные и соединяются с внеротовой пазами.
Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее, используя его как участок упора, устанавливают устройство и формируют предварительно размягченные боковые участки этого же валика с помощью внутриротовой пластинки таким образом, чтобы внеротовая часть устройства установилась параллельно носо-ушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик, устанавливают его на челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящаяся между ними внутри- ротовая пластинка не изменяли высоту относительного физиологического покоя.
Затем внутриротовую формирующую пластинку толщиной 1,5-2,0 мм удаляют и на сформированных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.
После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию, где проводится загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор). Затем к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают слегка воском сферическую постановочную пластинку. Она может быть цельной, если наклон межальвеолярной линии по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16°, или разборной, если наклон больше 16°. В первом случае после приклеивания сферической пластинки к верхнему валику нижний прикуской валик срезают наполовину по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня, и на толщину пластинки, которую на нем и устанавливают. Искусственные зубы ставят в контакте с поверхностью площадки (за исключением боковых резцов), вначале верхние, затем нижние по верхним. При показаниях используют другую площадку, состоящую из 3 частей: передней и двух боковых, имеющих радиус сферической поверхности 9 см и соединенных шарнирно. Посередине боковых частей имеются прорези для стрелок-указателей. Площадку вначале укрепляют на верхнем окклюзионном валике, используя для ориентира фронтальную часть, затем переводят на нижний валик, предварительно полностью срезав его в боковых отделах, чтобы боковые части пластинки вращались. Удалив верхний валик, устанавливают стрелки соответственно межальвеолярной линии. Зафиксировав боковые части площадки, удаляют стрелки и ставят искусственные зубы.
Заключение
При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как этот клинический этап предполагает использование окклюзионных валиков, а зубные ряды отсутствуют.
Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить такое положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), которое соответствует начальному и конечному моменту артикуляционного движения нижней челюсти. При таком соотношении челюстей суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания. Собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах развивают максимальную мышечную тягу и находятся в состоянии равномерного и одновременного сокращения.
Список литературы
1.Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов М.: Высшая школа, 1994. 95 с.
2.Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., А. Аль-Хаким. Ортопедическая стоматология М. : МЕДпресс-информ, 2003г.- 496 c.
3.Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов М.: Практическая медицина, 2007. — 80 с.
4.С.Д. Арутюнов, Е.Н. Жулев, Е .А. Волков, А.И. Лебеденко, Т.Э. Глебова, И. Ю. Лебеденко. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками М.: Молодая гвардия, 2007. — 136 с.
5.Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов М.: Медицина, 1984, 96 с.
6.Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. Учебник для стоматологических институтов и стоматологических факультетов мед. Институтов М. : Медицина, 1978. - 464 с. (2-е изд., перераб. и доп.)
7.Джепсон Николас Дж. А. Частичные съемные протезы М.: МЕДпресс-информ, 2006 г.- 168 с.
8.Жулев Е. Н. Частичные съемные протезы теория, клиника и лабораторная техника. Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2000 г.- 428 с.
9.Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. Пособие для врачейМ.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008. — 160 с.
10.Клугман Р.С. Ортопедическое лечение в клинической практике М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 216 с.
11.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии М.: Медицина, 1993.—496 с.
12.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология М., «Медицина», 1977, 488 с., ил. (Издание четвертое, исправленное)
13.Леманн К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии Львов: ГалДент, 1999. - 262 с. - 298 рис.
14.Наумович С. А. Ортопедическая стоматология. Лечение несъёмными протезами. Учебное пособие. Минск : БГМУ, 2009. – 139 с.
15.Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. Учебник СПб.: СпецЛит, 2001.- 480 с.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 380-386.
Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. 1984. С. 1-3.
Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 156-158, 162, 165-171.
Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Ниж. Новгород. С. 54-68.
5.Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 22-25., 467 - 472.
6. Трезубов В.Н.,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб.: Фолиант, 2002 С. 374-378
Занятие № 6
Тема занятия: «Конструирование искусственных зубных рядов»
Цель занятия: Изучить основные теории и методики постановки искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов.
Контрольные вопросы по теме занятия.
Основные положения теории балансирования (суставной) постановки зубов
Основные положения сферической теории постановки зубов
Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным кривым
Анатомическая постановка зубов по Васильеву.
Аппараты воизпроизводящие движения нижней челюсти.
Содержание занятия
I. Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без постановления тех элементов, которые в физиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусственных зубных рядов по теориям балансирования и сферической.
Теория балансирования (суставная теория). Основным требованием классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, есть сохранение множественного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстями в фазе жевательных движений. По Гизи жевательные движения происходят циклически, по “параллелограмму”. Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, и они считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи необходимо:
точное определение суставного пути;
запись резцового пути;
определение сагиттальной компенсационной кривой линии;
определение трансверзальной компенсационной кривой линии;
учет высоты бугров жевательных зубов.
В конце прошлого столетия Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов.
При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных буграх третьих моляров. Одни авторы рассматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого контакта как в качественном, так и в количественном отношении. Другие считают, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точности принципы артикуляционного равновесия и законы множественности контактов для получения максимальности эффективности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно подчеркивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обусловленное отсутствием упругости тканей.
Все эти факторы, могут изменяться. Существует обратная зависимость величин.
Так, например, увеличение глубины компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот.
А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау , считая, что пищевой комок между зубами при откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теории ей балансирования.
Конструирование рациональных протезов для беззубых челюстей представляет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соответствии с законами механики. Это значит, что в основу постановки искусственных зубов должны быть положены требования, удовлетворяющие существующие принципы биостатики и биодинамики жевательного аппарата.
Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм нижней верхней губы.
Во второй своей модификации, так называемой “ступенчатой” постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя “ступенчатую” постановку Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти.
Третья, наиболее распространенная постановка зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой “уравнительной” плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами.
Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти.
Установленная Ганау взаимосвязь между 5 артикуляционными факторами суммирована им в виде 10 законов.
С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.
С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.
С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.
С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.
С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.
С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.
С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.
С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.
С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.
Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор.
По методике Ганау, при установке бокового зуба необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии центральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, “сбалансированной” артикуляции зубов).
II. Сферическая теория. Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует принять сферическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Monsson и базируется на положении Шпее о сагитальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области crista galli. Автор сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности (рис. 29).
Рис 29. Сагиттальное искривление зубных рядов.
Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:
артикуляционное равновесие в фазе не жевательных движений (Гизи);
свободу движений (Ганау, Hyltebrandt);
фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);
образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов.
Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования частичных протезов, при наличии естественных одиночных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории, прежде всего, отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.
В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между прикусными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих контакты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см.
Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов.
Рис. 30 Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере:
1 — боковая часть внутриротовой пластинки; 2 — передняя часть внутриротовой пластинки; 3 — внеротовая дуга.
Наличие площадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет производить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости.
Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции (рис. 30).
Методика постановки. После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют 
). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам (рис. 31,32,33).
Рис. 31 Сферические поверхности Монсона
в нерабочем состоянии и на моделях.
Рис. 32. Нижние зубы, поставленные по сферической пластинке.
Рис. 33. Постановка зубов по сферической пластинке:
б — разборная шарнирная сферическая пластинка со стрелками-указателями; г — установка разборной шарнирной сферической пластинки в артикуляторе (передняя часть валика сохранена, а боковые срезаны).
Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.
III. Постановка по индивидуальным окклюзионным поверхностям.
Анатомическая постановка зубов по Ефрону-Катцу-Гельфанду предусматривает создания индивидуальной окклюзионной поверхности с использованием феномена Христенсена. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов образуется просвет клиновидной формы. Это сагитальный феномен. При перемещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение названо трансверзальным феноменом Христенсена (рис.34).
Рис. Постановка зубов по 3. П. Гельфанду и А. Я. Катцу:
а — прикусные валики в положении центральной окклюзии; б — соотношение прикусных валиков при передней окклюзии; в—в клиновидный просвет, образовавшийся между валиками при передней окклюзии, помещен восковой вкладыш; г — образование окклюзионной кривой (обозначена пунктиром); д — постановка зубов по нижнему окклюзионному валику.
IV. Анатомическая постановка зубов по Васильеву.
При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести не только в артикуляторе, но и в оклюдаторе.
После загипсовки моделей в оклюдатор, к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают пластинку из стекла. Затем стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик. Для этого срезают нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты оклюдатора. Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис и приступают к постановке искусственных зубов верхней челюсти.
Верхние резцы ставят по обе стороны центральной линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, что 2/3 их толщины лежит кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла кпереди. Режущий край их отстоит от поверхности стекла на 0,5 мм. Клык должен касаться поверхности стекла, его также ставят с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дистально-губная поверхность – началом линии боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы касался поверхности стекла щечным бугром, небный бугор отстоит от него на 1мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими буграми. Первый моляр касается стекла только медиальным небным бугорком, медиальный щечный отстоит на 0,5 мм., дистальный небный на 1мм., а дистальный щечный на 1,5мм. Второй моляр ставят так, что все его бугры не касаются поверхности стекла. Для устойчивости протезов во время их функции обязательным правилом является установка жевательных зубов строго по середины альвеолярного отростка. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.
Постановку нижних зубов осуществляют по верхним в следующей последовательности: вначале вторые премоляры, затем моляры и первые премоляры, последними – передние зубы. Вследствие такой постановки образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые.
V. Артикуляторы – это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Они построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отношению друг к другу. (рис. 35)
Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта. Эти универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам; аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Расстояние между суставными и каждым суставом, и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют треугольником Бонвиля.
Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип).
К первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу – дуговые и бездуговые артикуляторы.
Рис. 35. Артикуляторы:
а — Бонвиля; б — Сорокина: в — Гизи «Симплекс»; г — Хайта; д — Гизи; е — Ганау; 1 — верхняя рама; 2 — окклюзионная площадка; 3 — штифт межальвеолярной высоты; 4 — резцовая площадка, 5 — нижняя рама: 6 — «сустав» артикулятора; 7 — равносторонний треугольник Бонвиля; 8 — указатель средней линии.
Средне-анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Регулируемые артикуляторы выполняют две задачи – диагностическую и лечебную. Диагностическая задача – анализ функциональной окклюзии зубных рядов с целью выявления нарушений окклюзии. Лечебная задача – восстановление окклюзии при изготовлении всех видов протезов и ортопедических конструкций. Полурегулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у больного.
Пантограф – приспособление типа лицевой дуги, которое позволяет получить графическое изображение пути предельных движений нижней челюсти.
С. И. Сивовол, г. Харьков.
Проблема артикуляции зубов является главной для стоматологии, поскольку движения нижней челюсти лежат в основе функционирования зубо-челюстной системы (ЗЧС). С одной стороны, ЗЧС влияет на артикуляцию, но с другой стороны, существующая связь между основными элементами ЗЧС височно-нижнечелюстным суставом, зубо-пародонтальным комплексом и жевательными мышцами имеет подчиненность артикуляции.
К сожалению, освещение вопросов окклюзии и артикуляции в программах медицинских университетов нашей страны, а также практические навыки врачей оставляют желать лучшего. Поэтому автор считает актуальными публикации по проблемам гнатологии, включая и историю вопроса.
Испокон веков дантисты и их предшественники цирюльники стремились восстановить целостность зубных рядов своих пациентов, используя кость, трупные зубы, зубы других людей. Но эффективность таких протезов была невелика. Об этом писали датчанин Руфф в 1545 году, а в 1692 году саксонец М. Г. Пурман, который первым начал с помощью воска и сургуча получать оттиски с челюстей пациентов, а по изготовленным моделям вытачивал протезы из кости.
Одним из первых в Европе, кто коснулся вопросов артикуляции, был Филипп Пфафф (личный дантист прусского короля Фридриха), который с 1756 года стал получать оттиски с челюстей воском с использованием специальных ложек.
В 1776 году П. Кампер голландский врач, антрополог, палеонтолог и художник, описал топографо-анатомические ориентиры на черепе, в том числе, так называемую камперовскую линию, соединяющую переднюю носовую ость с верхним краем наружного слухового прохода.
Переломным в отношении к проблемам артикуляции явился 19 век. В 1805 году парижский зубной врач Горио создает первый гипсовый артикулятор, пробудивший интерес к биомеханике жевательного аппарата. В 1840 году Эванс получил патент на артикулятор, воспроизводящий протрузионные и боковые движения нижней челюсти.
В 1865 году североамериканский дантист В. Г. А. Бонвиль сконструировал артикулятор, в основу которого легла его теория, утверждавшая, что линии, соединяющие середины суставных головок нижней челюсти и точку касания нижних центральных резцов, образуют равносторонний треугольник (т. н. треугольник Бонвиля) с длиной стороны 10 см. Если в этот артикулятор загипсовать модели, то резцовая точка при боковых движениях образует угол латерального резцового пути, т. н. готический угол, равный примерно 120°.
В 1865 году также выходит работа Бонвиля «Артикуляция и артикуляторы», в которой он впервые применил термин «артикуляция».
В отношении полного съемного протезирования Бонвиль предложил концепцию сбалансированной окклюзии, согласно которой сбрасывание протеза можно избежать, если ставить искусственные зубы, ориентируясь на его треугольник. При этом режущие края и жевательные поверхности этих зубов должны быть ориентированы в окклюзионной плоскости так, чтобы уравновешивать протез в трех точках при переднем и боковом движениях нижней челюсти.
В 1866 году британский зубной врач из Плимута Ф. Г. Балквиль установил, что нижняя челюсть при открывании и закрывании рта может двигаться вокруг оси, проходящей через оба суставных отростка таким образом, что мыщелки при выдвигающих движениях скользят вперед-вбок и направляют нижнюю челюсть при боковых движениях. Балквиль установил значение угла между плоскостью, составляющей треугольник Бонвиля, и окклюзионной плоскостью. Этот угол, названный углом Балквиля, равен в среднем 22°. Этот параметр важен для правильной ориентации моделей в артикуляторе по отношению к черепу. Он лежит в основе конструкции любого современного артикулятора. Но многие годы исследования Балквиля не были востребованы. Они пылились на полке одной из лондонских библиотек и стали известны лишь через много лет.
В 1889 году К. Е. Льюс описал роль жевательных мышц при движениях нижней челюсти, которые он впервые зафиксировал на фотоснимках. Как и Балквиль, он пришел к выводу, что суставные головки при выдвижении нижней челюсти смещаются вперед-вбок.
В 1890 году немецкий анатом Ф. Т. Шпее установил, что суставные головки и зубы скользят при движении нижней челюсти вперед по общей кривой с центром вращения в орбите, благодаря чему сохраняется контакт боковых зубов в передней окклюзии. Шпее предлагал уменьшать клыки как в естественном, так и в искусственном прикусе, поскольку они при эксцентрических движениях нижней челюсти мешают оптимальным взаимоотношениям между боковыми зубами, что ведет к ухудшению функции жевания или же делает полные съемные протезы нестабильными.
Датский зубной врач К. Христенсен в конце 19 века считал, что поверхности смыкания зубов и задний скат суставного бугорка находятся на параллельных (концентрических) кривых. Им был описан феномен, получивший его имя, феномен Христенсена, который наблюдается в беззубой полости рта: при выдвижении нижней челюсти с восковым прикусным шаблоном вперед в области моляров образуется клиновидное пространство, высота которого прямо пропорциональна углу наклона суставного пути.
В 1887 году Хайес сконструировал первую лицевую дугу, которая позволила ориентировать модель верхней челюсти в артикуляторе относительно суставов. В 1899 году Г. Б. Сноу усовершенствовал лицевую дугу и способствовал ее широкому применению в стоматологической практике.
В 19021905 гг. Кампион установил, что открывание рта происходит в два этапа: при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок. В начале открывания рта нижняя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная шарнирная ось»). При вращении мыщелков вокруг этой оси средняя точка нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Эту траекторию движения нижней челюсти называют «терминальной дугой открывания и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади суставных головок невозможно. Поэтому при дальнейшем открывании рта к вращательному движению мыщелка присоединяется скользящее движение вперед-вбок. Кампион пришел к выводу, что модели в артикуляторе необходимо фиксировать так, чтобы ось вращения артикулятора совпадала с осью открытия и закрытия нижней челюсти.
Большой вклад внес в развитие гнатологии профессор цюрихского университета Альфред Гизи. В 1908 году он создал артикулятор с регулируемыми резцовыми и суставными путями, установил зависимость между углами наклона суставного и резцового путей. В 1912 году Гизи на основе усредненных данных создал нерегулируемый артикулятор «Симплекс», ставший прообразом всех современных среднеанатомических артикуляторов. Гизи предложил при изготовлении полных съемных протезов применять т. н. анатомическую постановку зубов, которая заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации т. н. ступенчатой постановке Гизи предложил учитывать имеющиеся искривления альвеолярного отростка нижней челюсти в сагитальном направлении и, изменяя наклон жевательных зубов, ставить их параллельно по отношению ко всем отделам челюсти.
В 1907 году британский челюстной хирург Норман Беннет установил, что суставная головка на рабочей стороне движется обычно назад и наружу, в то время как на балансирующей стороне она скользит вперед и внутрь. Кроме того, им было выявлено, что на балансирующей стороне головка нижней челюсти движется по траектории, которая образует с ее сагитальным путем угол, называемый трансверсальным суставным и носящий имя своего первооткрывателя Беннета. Его средняя величина равна 1517°.
В 1918 году Халл высказал мнение, что сагитальные движения нижней челюсти направляются не суставными путями, а поверхностями бугров боковых зубов. В том же 1918 году Дж. Монсон разработал т. н. сферическую теорию артикуляции на основе положения о ведущей роли окклюзионной поверхности. По его наблюдениям, продольные оси зубов и равнодействующая векторов направления действия жевательных мышц сходятся в одном центре. Режущие края фронтальных зубов, бугры коренных зубов и суставные головки нижней челюсти относят от данного центра на 10,4 см. По Монсону, этот центр соответствует переносице, а точнее crysta Galli, что вполне согласуется с наблюдениями Шпее. Монсон сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной выше сфере. По его мнению, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных съемных протезов при всех движениях нижней челюсти.
В 1921 году Бурх на основе длительных исследований опровергает сферическую теорию окклюзии в естественном прикусе, а В. Х. Райт в 1926 году указывает на отсутствие геометрической гармонии между правым и левым челюстными суставами.
В 1924 году Ф. М. Вудсворт первым предложил артикулятор с индивидуальной регулировкой межсуставного расстояния, измеренного на пациенте лицевой дугой. Он же предложил ориентировать в артикуляторе модель верхней челюсти относительно определенной плоскости на лицевом черепе. В качестве ориентира он предложил Камперовскую горизонталь.
В 1926 году американец Р. Ганау сформировал пять факторов, определяющих окклюзию (артикуляционная пятерка Ганау):
- Суставной путь.
- Резцовый путь.
- Высота бугров.
- Наклон бугров.
- Окклюзионная кривая.
Взаимозависимость, установленная Ганау между этими факторами, суммирована им в «Articulation guen» в виде 10 законов:
- С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон окклюзионной плоскости.
- С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) копенсаторной кривой.
- С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.
- С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров жевательных зубов.
- С увеличением глубины компенсаторной кривой уменьшается наклон окклюзионной плоскости протеза.
- С увеличением степени искривления компесаторной кривой увеличивается угол наклона резцов.
- С увеличением наклона окклюзионной плоскости протеза уменьшается высота бугров.
- С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.
- С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.
- С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.
В 1927 году М. М. Хаус, изучая процесс жевания, к факторам, определяющим окклюзию отнес: жевательные мышцы, связки, суставные отростки, суставные ямки и зубы.
В 1928 году В. Х. Райт оспорил необходимость достижения сбалансированной окклюзии при боковых движениях в несъемном протезировании.
В 1932 году П. Вустров в качестве альтернативы индивидуальной регулировке суставного пути создал прибор, который позволял настраивать суставные характеристики артикулятора исходя из окклюзионных поверхностей имеющихся зубов. В соответствии с этими данными моделировали жевательные поверхности изготовляемых протезов. Таким образом, возникла артикуляционная теория бугрового ведения, альтернативная методике Гизи, основанной на изучении суставных путей.
Читайте также: